文图/《中国医药科学》记者 费 菲

    近几年妊娠期合并主动脉夹层(AD)导致孕妇死亡因几起事件完成了全民科普，至今仍有医院难以从旷日持久的医疗纠纷中脱身。对于突发胸背痛急诊如何鉴别？确诊后应行急诊手术还是保守治疗？如何把握夹层孕妇剖宫产适应证和时机？如何识别和处理夹层及剖宫产术后常见并发症？日前，在2018冠心病学科交叉暨介入治疗大会(CMIT)上，9位来自北京安贞医院、北京朝阳医院、北京大学第三医院的胸痛专家、大血管专家、产科专家、急危重症各学科专家针对主动脉夹层诊断、手术时机、治疗策略展开讲座暨联合讨论，为国内外同行处理类似病例提供了宝贵经验。

    妊娠合并主动脉夹层剖宫产，如何择定适应证和时机？

    □张大伟：妊娠合并主动脉夹层预防大于治疗

    根据2017年我国城市孕产妇主要死因构成调查结果，妊娠合并心血管疾病是产科严重合并症，占孕产妇死亡原因第二位，间接产科死因第一至二位。2011年至2015年北京市孕产妇死因分布调查数据显示，妊娠合并心血管疾病死亡排第一位。本中心妊娠合并心脏病死亡病例主要包括艾森门格尔综合症、特发肺动脉高压、马凡氏综合征合并主动脉夹层破裂、复杂先心病并发恶性心律失常、重度主动脉瓣狭窄、风湿性心脏病二尖瓣置换术后卡瓣心衰等。

    妊娠合并主动脉夹层的发病率低，约为6/10万。小于40岁的主动脉夹层女性患者50%发生于妊娠期。目前普遍认为，妊娠是导致主动脉夹层的独立高危因素之一。据文献报道，90%的妊娠合并主动脉患者都是合并高血压和马凡氏综合征。高血压、主动脉粥样硬化约占主动脉夹层病因的70% ～90%；马凡氏综合征、先天性结缔组织发育不全综合征(Ehlers Danlos综合征)、Turner综合征等均为常染色体遗传病。

    主动脉夹层最常发生在50至70岁的男性，男女性别比约为3∶1。40岁以下的AD患者较少见，约50%发生于妊娠期女性。Meszaros报道称主动脉夹层起病急，死亡率高。院前死亡率为21%，如不加干预，起病后的死亡率将每小时递增1%～3%，24小时达到1/4，1至2周内达到70%～80%。2016年中国妊娠合并心脏病的专家共识中，根据马凡氏综合征孕妇的主动脉疾病程度不同，划分了主动脉夹层合并妊娠的不同风险分级：既往主动脉病变如马凡氏综合征(无主动脉扩张)、二叶式主动脉瓣疾病 ......