刘少稳:房颤导管消融围术期抗凝治疗“无桥接”成趋势(5)
在围手术期血栓栓塞预防管理方面，强调导管消融术前进行TEE(经食道超声心动图)检查亦十分必要。指南中还指出，进行房颤消融术的患者应行TEE(经食道超声心动图)，并且患者接受抗凝治疗≥3周是合理的(IIA，CEO)。刘少稳教授指出，标准的华法林和新型口服抗凝药物在术前必须完善食道超声检查。Frenkel等报道(JAmCollCardiolEP，2016)的一项对照研究显示，尽管所有入组的房颤患者在导管消融术前接受了不小于4周NOAC或华法林抗凝治疗，但在随后进行的食道超声心动图检查中发现，仍有2%～4%的房颤患者存在左心耳血栓。
房颤消融患者是否需要长期抗凝治疗？
抗凝治疗是房颤患者疾病管理的重要组成部分，能降低血栓栓塞事件发生，但房颤患者导管消融术后如能恢复并维持窦性心律，是否还需要继续长期抗凝的问题一直存在很大争议。其实，房颤消融成功后是否需要长期抗凝，不应以患者是否恢复窦性心律作为主要依据，而应综合患者血栓栓塞的风险去决定治疗方案。但有一点可以肯定，现有的很多观察性研究均提示，导管消融术后能降低房颤卒中的发生率。对于接受房颤导管消融治疗的患者而言，导管消融术不能代替抗凝治疗。
, 百拇医药
最新的指南推荐，房颤患者CHA2DS2-VASc评分高，导管消融术后仍需要常规抗凝。多因素分析发现，导管消融术后长期远期的卒中发生率较相关的因素当中，房颤患者CHA2DS2-VASc评分>2分是最相关的因素。当CHA2DS2-VASc评分>2分，卒中发生率超过两倍。另外，术后发生房颤复发患者中有相当一部分是无症状患者，对此类患者采取常规抗凝策略是存在争议的。即便如此，为何目前指南还是推荐房颤患者导管消融术后需要CHA2DS2-VASc评分来评估患者是否继续常规抗凝？最重要的原因是目前还没有一项多中心随机对照研究来评估这一问题。
2018年发表于《循环》(Circulation)杂志的美国心脏协会(AHA)科学声明指出，相关器械检测出房颤负荷与发生的心血管事件(心衰或卒中)均有相关性，但房颤发生时间与事件存在差异。阵发性房颤与持续性房颤相比，卒中发生率较低;如能将持续性房颤变为阵发性房颤，就能减少30%卒中风险;如能减少阵发性房颤的发生，卒中的风险亦会相应减少。如果这一理论正确，导管消融术后将持续性房顫变成阵发性房颤，即使房颤复发也会减少事件发生率。因此，随着对房颤治疗认识上的不断进化，未来导管消融术在房颤治疗中的地位还将得到进一步提升。
, 百拇医药
刘少稳教授建议，如果导管消融术后要求停用抗凝药必须做到两点：第一，将术后需要抗凝的指标提升一个台阶。比如，我们团队常规的做法是，以往要求CHA2DS2-VASc评分大于2分即需要常规抗凝治疗，导管消融术后可将CHA2DS2-VASc评分分值升高至3分甚至更高时采取常规抗凝。第二，如果导管消融术后患者要求停用抗凝药，必须密切监测随访其是否复发，建议患者定期门诊随访。
临床上经常可以见到随访正常和不配合随访的两类患者，其结局恰成对比。一例房颤患者射频导管消融术前曾4次发生脑梗死，在手术后4年门诊随访正常，后来一直保持定期门诊随访，10年以后随访仍未发生脑梗死。而另一例阵发性房颤患者，CHA2DS2-VASc评分不高，导管消融手术顺利完成，术后5年后复发房颤，患者不配合随访，最后发生脑梗死。刘少稳教授总结，房颤消融围手术期患者血栓栓塞及出血的风险明显升高，制定安全有效的围手术期抗凝治疗策路是解决这一向题的关键。导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，对于导管消融术后是否还需要常规抗凝的问题，仍需开展进一步随机对照研究来解答。
, 百拇医药
2016年ESC房颤管理指南指出，导管消融围手术期应继续抗凝治疗，术后卒中高危患者应长期抗凝治疗。推荐所有患者应在导管(IIA，B)或手术(IIA，C)消融后接受口服抗凝治疗至少8周。在消融术后表面成功复律的患者，如有卒中风险，应继续抗凝治疗。当计划行房颤消融后，应在围手术期继续服用华法林(IIA，B)或NOAC(IIA，C)。强调导管消融不能替代抗凝治疗，消融后应继续抗凝治疗。
刘少稳教授指出，正如指南所强调，高危患者导管消融术后仍应进行长期抗凝治疗。有证据表明，成功完成导管消融术后的高危患者远期复发风险仍较高。2015年公布的一项注册研究通过问卷、心律检测以及超声心动图对2002～2005年间在瑞士日内瓦大学医院行房颤消融术的264例患者进行平均9.1年随访，研究结果提示，对于高危患者(CHA2DS2-VASc≥2)成功完成导管消融术后，仍存在较高的远期复发风险(P<0.001)。
由欧洲心律协会组织的一项调查研究共纳入来自欧洲27个中心的1391例房颤消融患者，分析成功手术后的临床常规管理情况及长期并发症和安全性，结果显示术后一年无症状房颤患者比例高达54.7%，21.2%的患者因房颤复查再住院。因此对于卒中高危患者导管消融术后应进行长期抗凝治疗，考虑因素主要如下：导管消融术后早期和晚期房颤复律常见;导管消融术后常见无症状房颤;房颤导管消融可导致左房功能受损，增加血栓形成风险;目前无大型随机、前瞻性研究证实导管消融术后停止抗凝治疗的安全性;直接凝血酶抑制或Xa因子抑制剂较华法林简便。
刘少稳教授总结说，房颤患者围手术期的抗凝选择是十分值得关注的问题，近年来这一领域的研究也获得了很大进步，也积累了一些有益的经验。具体来说主要包括以下几点：一是术前不停用抗凝药以及合理优化围手术期抗凝管理。二是新型口服抗凝药物在导管消融围手术期的疗效与安全性确切，已得到RCT研究的证实以及指南的推荐。三是导管消融术前应该行经食道超声心动图(TEE(经食道超声心动图)检查，术前不小于4周NOAC/华法林抗凝治疗;四是手术过程中给予充分的肝素对于预防围手术期血栓栓塞是非常必要的;五是对于房颤消融术后恢复窦律的低危患者定期门诊随诊也是有效预防卒中的方法。, 百拇医药(费菲)
房颤消融患者是否需要长期抗凝治疗？
抗凝治疗是房颤患者疾病管理的重要组成部分，能降低血栓栓塞事件发生，但房颤患者导管消融术后如能恢复并维持窦性心律，是否还需要继续长期抗凝的问题一直存在很大争议。其实，房颤消融成功后是否需要长期抗凝，不应以患者是否恢复窦性心律作为主要依据，而应综合患者血栓栓塞的风险去决定治疗方案。但有一点可以肯定，现有的很多观察性研究均提示，导管消融术后能降低房颤卒中的发生率。对于接受房颤导管消融治疗的患者而言，导管消融术不能代替抗凝治疗。
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最新的指南推荐，房颤患者CHA2DS2-VASc评分高，导管消融术后仍需要常规抗凝。多因素分析发现，导管消融术后长期远期的卒中发生率较相关的因素当中，房颤患者CHA2DS2-VASc评分>2分是最相关的因素。当CHA2DS2-VASc评分>2分，卒中发生率超过两倍。另外，术后发生房颤复发患者中有相当一部分是无症状患者，对此类患者采取常规抗凝策略是存在争议的。即便如此，为何目前指南还是推荐房颤患者导管消融术后需要CHA2DS2-VASc评分来评估患者是否继续常规抗凝？最重要的原因是目前还没有一项多中心随机对照研究来评估这一问题。
2018年发表于《循环》(Circulation)杂志的美国心脏协会(AHA)科学声明指出，相关器械检测出房颤负荷与发生的心血管事件(心衰或卒中)均有相关性，但房颤发生时间与事件存在差异。阵发性房颤与持续性房颤相比，卒中发生率较低;如能将持续性房颤变为阵发性房颤，就能减少30%卒中风险;如能减少阵发性房颤的发生，卒中的风险亦会相应减少。如果这一理论正确，导管消融术后将持续性房顫变成阵发性房颤，即使房颤复发也会减少事件发生率。因此，随着对房颤治疗认识上的不断进化，未来导管消融术在房颤治疗中的地位还将得到进一步提升。
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刘少稳教授建议，如果导管消融术后要求停用抗凝药必须做到两点：第一，将术后需要抗凝的指标提升一个台阶。比如，我们团队常规的做法是，以往要求CHA2DS2-VASc评分大于2分即需要常规抗凝治疗，导管消融术后可将CHA2DS2-VASc评分分值升高至3分甚至更高时采取常规抗凝。第二，如果导管消融术后患者要求停用抗凝药，必须密切监测随访其是否复发，建议患者定期门诊随访。
临床上经常可以见到随访正常和不配合随访的两类患者，其结局恰成对比。一例房颤患者射频导管消融术前曾4次发生脑梗死，在手术后4年门诊随访正常，后来一直保持定期门诊随访，10年以后随访仍未发生脑梗死。而另一例阵发性房颤患者，CHA2DS2-VASc评分不高，导管消融手术顺利完成，术后5年后复发房颤，患者不配合随访，最后发生脑梗死。刘少稳教授总结，房颤消融围手术期患者血栓栓塞及出血的风险明显升高，制定安全有效的围手术期抗凝治疗策路是解决这一向题的关键。导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，对于导管消融术后是否还需要常规抗凝的问题，仍需开展进一步随机对照研究来解答。
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2016年ESC房颤管理指南指出，导管消融围手术期应继续抗凝治疗，术后卒中高危患者应长期抗凝治疗。推荐所有患者应在导管(IIA，B)或手术(IIA，C)消融后接受口服抗凝治疗至少8周。在消融术后表面成功复律的患者，如有卒中风险，应继续抗凝治疗。当计划行房颤消融后，应在围手术期继续服用华法林(IIA，B)或NOAC(IIA，C)。强调导管消融不能替代抗凝治疗，消融后应继续抗凝治疗。
刘少稳教授指出，正如指南所强调，高危患者导管消融术后仍应进行长期抗凝治疗。有证据表明，成功完成导管消融术后的高危患者远期复发风险仍较高。2015年公布的一项注册研究通过问卷、心律检测以及超声心动图对2002～2005年间在瑞士日内瓦大学医院行房颤消融术的264例患者进行平均9.1年随访，研究结果提示，对于高危患者(CHA2DS2-VASc≥2)成功完成导管消融术后，仍存在较高的远期复发风险(P<0.001)。
由欧洲心律协会组织的一项调查研究共纳入来自欧洲27个中心的1391例房颤消融患者，分析成功手术后的临床常规管理情况及长期并发症和安全性，结果显示术后一年无症状房颤患者比例高达54.7%，21.2%的患者因房颤复查再住院。因此对于卒中高危患者导管消融术后应进行长期抗凝治疗，考虑因素主要如下：导管消融术后早期和晚期房颤复律常见;导管消融术后常见无症状房颤;房颤导管消融可导致左房功能受损，增加血栓形成风险;目前无大型随机、前瞻性研究证实导管消融术后停止抗凝治疗的安全性;直接凝血酶抑制或Xa因子抑制剂较华法林简便。
刘少稳教授总结说，房颤患者围手术期的抗凝选择是十分值得关注的问题，近年来这一领域的研究也获得了很大进步，也积累了一些有益的经验。具体来说主要包括以下几点：一是术前不停用抗凝药以及合理优化围手术期抗凝管理。二是新型口服抗凝药物在导管消融围手术期的疗效与安全性确切，已得到RCT研究的证实以及指南的推荐。三是导管消融术前应该行经食道超声心动图(TEE(经食道超声心动图)检查，术前不小于4周NOAC/华法林抗凝治疗;四是手术过程中给予充分的肝素对于预防围手术期血栓栓塞是非常必要的;五是对于房颤消融术后恢复窦律的低危患者定期门诊随诊也是有效预防卒中的方法。, 百拇医药(费菲)