唐绮玲 陶艳玲

    深圳市龙岗中心医院，广东深圳 518100

    混淆患者的错误几乎出现在诊断和治疗的各个环节。患者身份辨识错误危及患者安全，给患者造成巨大的身心伤害，也是医患矛盾与纠纷的主要原因。而给药时身份识别错误占患者身份识别错误的比例50%[1]。提高护士给药时患者身份辨识操作的规范率是医院保障患者安全的重要手段。

    PDSA 亦称戴明循环是在PDCA 循环的基础上不断改进而来，用于质量改进的简单模型，也是全面质量管理所应遵循的科室程序[2]。该循环包括四个概念：计划(Plan)，实施(Do)，学习(Study)，处理(Action)[3]。两者之间最大的不同在将检查(check)改为了学习(study)，将简单机械式的检查引入了对数据的分析和考量，并综合内外因素得出一定结论，将传统、被动的检查模式变为了主动、循证的研究改进模式[4-6]。既重视短期的持续改进，也重视长期的组织学习。

    表1 拟改进措施

    本研究将PDSA 循环管理运用于改进护理人员给药时身份识别操作的规范率，取得了良好的效果，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    2016 年7 ～12 月我院护理部共接到提报护理不良事件98 例。 其中：患者身份识别错误10 例，占护理不良事件10.2%。该10 个案例均发生在给药环节，占给药类护理不良事件的26.3%(首位)，即同期我院住院人数为18331 人，护士给药时身份辨识错误不良事件为10 例，人均住院患者错误频次为0.54‰，特点：(1)科室分布：散发，不同科室均有出现； (2)当事人：不同层级与工作年限均有发生。1 年内护士3 例、实习生2 例 ，低年资护士占50%；(3)给药类别：静脉给药6 例(60%)、口服给药3 例(30%)、雾化1 例(10%) ；(4)护士身份辨识操作关键环节执行情况：给药时未用正确方式询问患者姓名10 例(100%) ......