沙曼琪 张 凤 彭加兵 张治静 严安定

    安徽医科大学附属阜阳医院药剂科，安徽阜阳 236000

    《医疗机构药事管理规定》规定：“医疗机构根据临床需要建立静脉用药调配中心(室)，实行集中调配供应”[1]。静脉用药调配中心(pharmacy intravenous ad-mixture service，PIVAS)，主要是为临床提供成品输液服务与优质的药学机构[2]，是依据药物特性和GMP 标准进行设计实施的，在整个操作过程中要求专业人员严格依据抗生素、细胞毒性药物、全静脉营养液等在内的静脉滴注药物配置系统予以执行[3]。

    我院是2017 年7 月新开诊的三级综合性医院，PIVAS 于2017 年7 月正式运行，由于人员限制、培训等方面原因，PIVAS 实行间段性的开展科室，截止到目前已开展科室19 个，日均调配量约1600 袋。但是，由于PIVAS 配药环节工序多、操作流程不规范等，易导致各环节的差错，影响用药质量，危及患者生命安全[4]。为降低我院PIVAS 的差错率，对差错进行整理，分析，并提出防范措施。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    收集本院PIVAS 2017 年7 月～2018 年6 月工作中差错记录本上登记的各例差错，确保每例差错登记内容全面、完整，统计差错例数。其中，差错登记内容主要包括：具体差错、差错环节、第一责任人、差错批次、差错原因、差错环节改进措施、部门负责人审核等，这些差错都是由差错第一责任人记录。从PIVAS 软件中查询、统计2017 年7 月～2018年6 月的每月工作量。本院PIVAS 工作人员共18名，均为药学专业技术人员，另有3 名工勤人员。其中有1 名研究生，17 名本科生。

    表1 不同时期差错发生率

    1.2 方法

    建立差错登记及奖惩制度 ......