尹向娟

    中信惠州医院，广东惠州 516006

    在医疗工作当中，病案是对患者疾病表现以及实际诊疗情况进行记录的档案，也是医务人员对诊疗过程进行记录的文件。在实际工作中，疾病编码则是根据ICD对疾病手术操作与诊断进行编码的方式。在工作开展中，诊断的准确性以及书写质量将直接关系到编码情况，对此，即需要能够积极做好存在问题的把握，不断提升病案书写质量。

    1 病案书写同疾病编码的联系

    在现今医疗工作开展中，病案书写是一项重要技能，即是根据患者疾病表现、具体诊疗情况对档案进行记录，保证能够对患者病情变化情况、具体诊疗经过以及治疗效果进行客观、连续以及完整的记录。疾病编码工作方面，则将严格根据ICD对疾病的主要诊断、手术操作相关内容所进行的分类编码操作。在现今工作开展中，主要使用ICD-10标准进行疾病诊断分类，同时根据ICD-9-CM-3原则分类手术操作[1]。在疾病诊断分类工作中，即是根据疾病临床表现、病因、疾病病理特征以及解剖部位为依据开展的一项工作，在此过程中，病案资料与疾病编码都是其中关键的医疗管理信息。其中，病案书写的客观性、完整性以及诊断准确性都将直接影响到疾病编码的正确性。而在实际工作开展中，在病案书写质量方面经常存在一定的不足，并因此直接影响到疾病编码的准确性。对于该种情况，即需要能够在工作中形成重视，通过对病案书写质量的把握保证疾病编码准确性，为相关医疗工作的开展打下良好的基础[2]。

    2 问题原因

    2.1 检查报告单问题

    在疾病编码原则当中，所具有的一项规定即是在明确实验室体征、症状异常以及检查相关病症时，仅仅可以将其作为附加性质进行编码。在没有对实验室检查、症状异常缩减以及体征相关情况进行明确时，可以将其作为主要编码应用。如在肿瘤编码中，形态学以及部位学是其中的关键组成部分，在实际工作中，为了能够明确肿瘤疾病病因以及组织学诊断，即需要能够对患者的辅助检查成果以及完整病理资料进行获取[3]。如在实际工作中存在麻醉记录单或者病历报告单的丢失情况，没有将其及时的归入到病案当中 ......