牟怡平 彭 蓉 王瑞涛

    西安交通大学第一附属医院医疗信息管理办公室，陕西西安 710061

    住院病案首页是病案的核心内容，其填写质量备受关注[1]。伴随医学信息技术迅猛发展，病案首页填写已实现信息化，需要加强首页填写管理的标准化、规范化，以确保首页信息客观真实[2]。高质量的病案首页填写是医院信息化管理的必然要求[3-4]，对此，及时掌握病案首页填写现状及影响因素，针对存在问题不断改进是现阶段病案管理工作的重点。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    调取某三甲医院2018 年6 ～12 月出院患者信息，根据整群随机抽样方法随机抽查1890 份住院病案首页，纳入研究的病案覆盖医院所有临床科室，并联系填写首页的住院医师配合研究。本研究的研究对象为参与2018 年6 ～12 月已抽选的1890 份住院病案首页填写的全部住院医师，剔除外出进修和正在休假的住院医师，调查人数374 名，占该院住院医师总数的90.66%，研究样本具有代表性。根据统计学多因素样本量估计方法，分析的样本数为自变量的10 倍以上，本研究共纳入18 个可能的影响因素，N=18×10×(1+10%)=198，本研究样本量为374 例。

    1.2 方法

    对纳入的1890 份住院病案首页依据《住院病案首页数据填写质量规范》进行项目质控，由具有5 年以上病案质控工作经验的质控员评分，总得分≥95 分的住院病案首页为合格的住院病案首页，总得分<95 分的住院病案首页为不合格的住院病案首页。总结填写缺陷，设计《住院医师填写病案首页质量调查问卷》包括住院医师基本情况、对病案首页质控感知情况、填写培训情况等 ......