李 莹 卢秉久

    辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032

    黄疸是以身黄、目黄、小便黄为主要临床表现的一类疾病，作为病名始于歧黄，而善于仲景[1]。仲景有关黄疸的辨证详实可查，其不仅在《伤寒论》中有据可依，其在《金匮要略》中亦有专篇讨论。《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》曰：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”，指出了黄疸的病变脏腑在于脾胃、肝胆，湿热之邪蕴阻脾胃，气机升降失职，湿热之邪“瘀”阻于血分导致湿热发黄是为其病机。对黄疸的辨证既定脏腑，又辨气血，对临床实践有重要的指导意义。

    1 黄疸的病位在脾

    《素问·阴阳应象大论》：“其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在色为黄”。《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“黄家所得，从湿得之”。《伤寒明理论》曰：“大抵黄家属太阴，太阴者脾之经也，脾者，土。黄，土色也，脾经为湿热蒸之，则色见于外，必发身黄”。黄疸的发生多因湿邪为患，湿邪既可从外感受，亦可自内而生。湿为阴邪其性黏滞，易阻碍气机。从脏腑看归于肝胆，多由湿热熏蒸，蕴结肝胆，瘀阻血络，脉道不通而致胆汁不循常道外溢所致，但黄疸的病变脏腑在于脾胃。《杂症会心录》曰：“内伤之阳黄，热湜郁在胃也，而其源本在脾虚，内伤之阴黄，寒湿蓄在胃也，而其源本在肾虚”。脾胃为后天之本，气血生化之源。肝为将军之官，体阴而用阳。肝主疏泄，条畅气机，若肝脏疏泄失职，每易横逆犯脾，导致脾胃升降失司，健运失职，内生湿邪，湿邪困阻于血分而引发黄疸，故曰“脾色必黄”。在临床上黄疸病早期病理表现有寒湿和湿热两端。由于致病因素不同及个人体质的差异，湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食肥甘厚味，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄；若因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化，寒湿瘀滞，中阳不振，脾虚失运，胆液为湿邪所阻，表现为阴黄。无论湿热或寒湿困脾，致脾胃升降失司为主要矛盾，表现为脘腹胀满、恶心呕吐、嗳气呃逆、纳呆、便溏等症。由于湿邪其性黏滞难于速去，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈。部分患者可在黄疸病后期，由于病中湿邪太盛或大量使用清热祛湿之品，或素体脾胃虚寒等因素，还可以出现神疲乏力、气短懒言、唇淡舌淡、脉细弱等脾虚之症。仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪。”张景岳有“调脾胃即所以安五脏”之说，故调理脾胃，重建中州，有其重要意义。

    《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱 ......