郑祥悦

    苏州大学附属第二医院医保科，江苏苏州 215004

    随着我国居民健康水平明显提高，基本医保报销比例逐年增加。人口老龄化的严峻形势不断加剧，2018年底全国60岁以上老人有2.49亿人，占17.9% ，苏州占比26.02%。医疗费用膨胀过快问题日趋显现，未来医保基金收支压力将与日俱增，成为医药卫生体制改革中急需解决的困难之一[1]。随着新一轮医疗体制的改革、异地就医住院费用直接结算工作的进一步推进，医院服务的对象将全部成为医保患者，医保基金成为公立医院收入的主要来源[2]。

    苏州市2014年医保智能审核系统上线。医保智能审核系统包括医保审核系统和医保审核结果公示及申诉系统两个部分，其中的医保审核系统通过系统实时审核和人工定期筛选两种方式对所有医保结算数据实现全面审核，将初审结果告知医疗机构。苏州市社保中心根据卫生医疗规定结合苏州市医保政策及药品、诊疗、材料三大目录和临床知识库等，设置了苏州本地化的36个审核规则，包括“限定类审核”“超范围审核”等规则。医保审核结果公示及申诉系统，作为定点单位与医保经办机构沟通的桥梁，定点单位可以使用此系统查看医保经办机构对报销单据的审核结果，并对社保中心可能存在误判的单据作出必要的解释，申诉医疗机构的正当权益。社保中心根据医疗机构的书面反馈及申诉确认最终违规条目，并下达终审审核意见书。

    国家医疗保障局成立后，首要任务为保障医保基金安全，全面开启医药价格监管新时代。另外，医疗收费与广大人民群众的利益息息相关，收费问题一直是社会关注的敏感话题，关系重大。公立医院是公益性机构，但目前很多医院过度重视经济效益，加上其他一些因素，导致医院的医疗费用普遍偏高。从维护医保基金合理使用、降低患者就医经济负担、保证医院健康发展等各个方面来看，规范医院物价收费攸关重要。

    智能审核系统是采用医保的手段，对医疗机构的收费进行监控，医保智能审核暴露的问题突出了医院物价收费管理过程存在的不足，使规范收费目标明确、有迹可寻。本文阐述了通过不断对智能审核发现的问题进行整改，逐步完善医院物价收费管理，控制不合理医疗费用，规范收费行为，避免因违规收费带来的经济效益甚至社会效益的损失。

    1 智能审核发现问题

    2018年1月～2019年6月 ......