余凤玮 谢元春 周晗菡 聂 绩

    重庆市渝北区人民医院药剂科，重庆 401120

    肝功能衰竭主要是由多种诱因造成的肝脏功能严重损害，伴发凝血障碍、胆红素升高、腹水等一系列临床症状。糖皮质激素的应用可以稳定肝细胞膜，同时阻止肝细胞坏死。但糖皮质激素在临床治疗过程中具有两面性，在肝病治疗领域的应用也存在一定的争议[1]。糖皮质激素治疗地起始时机、用法用量、疗程、并发症及不良反应的监护及处理显得尤为重要。现通过临床药师参与的一例药物相关性肝衰竭药学监护案例，结合循证依据讨论药物相关肝功能衰竭患者糖皮质激素治疗用药合理性及探讨药学监护要点，为临床医师、临床药师对糖皮质激素治疗药物相关性肝衰竭的治疗及用药监护提供部分经验，以期为临床合理用药提供参考。

    1 临床资料

    某男，65岁，体重64 kg，发病急。患者约1个月前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴厌油、纳差，伴脐周隐痛，以上症状于排便排气后好转。患者因腹部不适，长期自行服用中成药如“肠炎宁”“元胡止痛”等至发病前停药。入院4 d前患者皮肤巩膜黄染加重，遂至外院就诊。外院肝胆胰脾及下腹部增强CT提示：肝脏多发钙化；胆囊颈部环状高密度影，考虑结石可能；腹腔少量积液；腹主动脉硬化；双下肺少量炎症。肝功能检查示：ALT 754 U/L，AST 1068 U/L，总胆红素243 μmol/L，直接胆红素204 μmol/L，GGT 590 U/L。AFP 43.94 IU/ml，CA199 277 U/ml。外院予以对症治疗后患者感以上症状缓解不明显，门诊以“肝功能损害”收入。自发病以来，患者精神、睡眠、食欲较差，大小便如常，体重无明显变化，入科检查皮肤黏膜中度黄染。

    辅助检查：入院后完善MRCP、ERCP，未提示胆道梗阻；肝功能复查：丙氨酸氨基转移酶(ALT)460.4 IU/L↑、门冬氨酸氨基转移酶(AST)638.8 IU/L↑、总胆红素(TBIL)429.9 μmol/L↑、直接胆红素(DBIL)318.5 μmol/L↑、碱性磷酸酶(ALP)157.9 U/L↑、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)369.0 IU/L↑；凝血六项：凝血酶原时间(PT)18.0 sec↑、PT百分比活动度(PTA)41.80% ↓、国际标准化比值(INR)1.54↑、活化部分凝血活酶时间(APTT)54.0 sec↑、凝血酶时间(TT)25.2 sec↑、D-二聚体(D2-F)0.89 mg/L FEU↑；其余检查无明显异常。临床诊断：1.亚急性肝功能衰竭；2.药物性肝损伤；3.腹腔积液 ......