谢 静 张 莹 王 敏 吴琼诗

    1.海南省人民医院 海南医学院附属海南医院药学部，海南海口 570311；2.海南省人民医院 海南医学院附属海南医院肾内科，海南海口 570311

    肾内科患者共病负担重，常伴有高血压、糖尿病、高尿酸血症等多种合并症，还可能存在肾性贫血、肾性骨病等多种并发症，大多需要多种药物治疗，发生药物相互作用的风险较大；对于肾功能不全的患者，还需注意对经肾脏排泄的药物进行剂量调整，以避免药物蓄积引起毒副反应[1]；此外，使用免疫抑制药物的患者可出现严重继发感染，而部分免疫抑制药的治疗窗窄且与药物、食物存在较多相互作用；因此肾内科患者的用药医嘱审核有着重要意义。作为专科临床药师，面对复杂病情及药物治疗方案，应结合患者病理生理特性及病情变化，根据循证证据及药物特性，全面审核医嘱，保障患者安全用药[2]。本研究回顾了2019年1—12月海南省人民医院临床药师对肾内科住院医嘱审核的干预情况，探讨肾内科临床药师在临床合理用药工作中的作用，并就常见的不合理用药情况进行分类总结，为临床药师进行有效医嘱审核干预提供参考。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源

    临床药师参与肾内科日常交班、查房与病例讨论，对住院患者当日医嘱进行审核，发现不合理医嘱进行记录并及时反馈给医师，进行沟通与讨论以尽可能促成共识，收集我院2019年1—12月肾内科医嘱干预的记录进行统计及分析。

    1.2 研究方法

    以药品说明书、《中华人民共和国药典·临床用药须知》 (2015年版)、《新编药物学》 (17版)、《马丁代尔药物大典》(原著第37版)、《肾脏病学》(3版)等书籍[3-6]及相关疾病诊疗指南作为合理性评价依据，结合UpToDate循证医学数据库及MCDEX合理用药信息系统实施医嘱审核。将不合理医嘱分为：遴选药物不适宜、给药剂型不适宜、溶媒选择不适宜、给药剂量/频次不适宜、应停用而未停用、应用药而未用药、联合用药不适宜、重复用药等。计算各类不合理医嘱构成比和干预采纳率，同时统计不合理医嘱涉及的药物种类及构成比。

    1.3 统计方法

    应用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计数资料以频数表示。

    2 结果

    2.1 医嘱审核及干预的总体情况

    临床药师对本院肾内科2019年1—12月住院医嘱干预记录共计141条，医师采纳112条，总体采纳率为79.43%。不合理医嘱类型中 ......