刘倩倩 谷昭艳 马丽超 卢艳慧 刘敏燕 李春霖 龚燕平

    解放军总医院第二医学中心内分泌科，北京 100853

    高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolar status，HHS)[1]是糖尿病严重急性并发症之一，常见于2型糖尿病老年患者，其临床以严重的高血糖、高血钠、脱水及有效血浆渗透压显著升高为特征，而无明显的酮症酸中毒表现，伴有不同程度意识障碍或昏迷，即非酮症高渗糖尿病昏迷(nonketotic Hyperosmotic diabetic coma，NHDC)。HHS较 糖 尿病酮症酸中毒起病隐匿，从开始发病到意识障碍需1～2周，其死亡率高于糖尿病酮症酸中毒[2]。糖尿病高渗昏迷需要立即开始胰岛素治疗。外源性胰岛素自身免疫综合征(exogenous insulin autoimmune syndrome，EIAS)近年来报道增加[3-5]，主要是指糖尿病患者长期使用胰岛素导致机体产生胰岛素自身抗体(insulin autoantibody，IAA)的一组临床综合征，包括血糖波动大、严重胰岛素抵抗及无规律低血糖等。胰岛素自身免疫综合征可参考以下诊断标准：①糖尿病患者使用外源性胰岛素一段时间后出现反复夜间及餐后晚期低血糖；②血中免疫活性胰岛素浓度显著升高，远远超过C肽升高的倍数，呈胰岛素、C肽分离现象；③ IAA阳性；④排除其他原因的低血糖。此类患者不能再继续使用胰岛素，通常需要更换为口服药物治疗。两者在治疗上相互矛盾，目前未见EIAS、HHS同时发病的诊治报道。本文报道1例罕见超高龄外源性胰岛素自身免疫综合征患者，发生高渗糖尿病昏迷的过程及诊治经过，旨在为此类治疗矛盾的患者提供诊疗思路。

    1 临床资料

    患者男，105岁，因“血糖升高47年余，进食水少1周，精神差2 天”于2021年2月21日入院。患者1971年10月诊断为2型糖尿病，开始生活方式干预。1990年因血糖控制欠佳，开始加用口服降糖药物，先后服用多种降糖药物。2006年6月因血糖控制不佳，先后应用门冬胰岛素、门冬胰岛素30治疗。2016年5月住院期间查胰岛素水平升高明显，反复出现无明显诱因低血糖，查胰岛素自身抗体阳性(IAA+)，胰岛细胞抗体(insulin cell antibody，ICA)及抗谷氨酸脱羧酶抗体(antibody against glutamate decarboxylase，GAD)阴性，考虑存在EIAS，停门冬胰岛素制剂，改用口服制剂但血糖控制欠佳。2018年因类天疱疮开始激素治疗，血糖升高明显 ......