王绍庆 谭枚秀

    1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院妇科，湖南长沙 410005

    宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)是子宫内膜基底层损伤，子宫内膜修复紊乱，导致宫腔或宫颈出现部分或全部粘连、闭塞，导致月经紊乱、反复流产或不孕等临床病症，是继发性不孕的主要病因之一[1]。目前，本病最常用的手术方式是宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesions，TCRA)，术后辅助球囊、雌激素等治疗。但是，研究发现术后再粘连率可高达30%～62.5%，妊娠活产率从33.3%～79.4%不等[2]，对女性造成了极大的身心创伤，在一定程度影响了新生儿出生率。因此，优化预防TCRA术后粘连复发的治疗方法迫在眉睫。IUA术后再粘连的主要病机系肾虚失养，胞络瘀阻，络病是广泛存在于多种内伤及外感病症中的一种病机状态，因此基于络脉理论探讨补肾活血方防治IUA术后再粘连具有重要意义。

    1 IUA术后再粘连发病机制

    大量研究[3-5]表明，IUA的主要发病机制可能与纤维细胞的异常增生密切相关，子宫内膜基底层受损后，内膜上皮细胞、间质细胞及微血管新生受阻，成纤维细胞的过度增生以及细胞外基质的过度堆积，均可致子宫内膜纤维化增生甚至瘢痕形成。雌激素及雌激素受体异常时，可能加剧子宫内膜受损及阻碍内膜修复。宫腔操作尤其是妊娠相关刮宫被认为是IUA的主要病因，创伤可造成局部组织缺血缺氧，影响上皮细胞及间质细胞再生。但感染对IUA的影响目前尚无确切定论，感染自身影响可能有限，但感染导致的炎症反应可能加重子宫内膜损伤。研究发现子宫内膜存在干细胞/祖细胞，有着多向分化潜力、强大的自我更新增殖能力，能改善子宫内膜纤维化程度，促进子宫内膜功能恢复，当子宫内膜受损时，子宫内膜干细胞数量减少、功能受损，最终粘连形成。

    2 IUA术后再粘连的防治措施

    目前预防TCRA术后粘连复发常用措施有物理屏障隔离创面、药物促进内膜修复。物理屏障可有效隔离术后宫腔内新鲜创面，避免其互相贴附，以球囊子宫支架应用最为广泛，依次为宫内节育器、Foley导管，但临床疗效均不可观且有不良反应，均可能导致宫腔内局部炎症，造成子宫内膜二次损伤。输注于球囊的液体量若把控不当，过多可能导致子宫内膜因过度受压而缺血坏死，过少则不能有效隔离创面；宫内节育器可能会导致嵌顿、子宫穿孔等并发症。雌激素、阿司匹林等药物可改善子宫内膜血供，促进子宫内膜修复，但雌激素的用药剂量及窗口期在临床上尚无统一标准 ......