卓仪 郑莉莉 李迎春 梁雪凤 黄小帆

    (广州市妇女儿童医疗中心药学部 广东 广州 510120)

    日常工作中，药师配药难免有错漏发生，发药药师再次核对药品是药品交付到病人手上的最后一道关口，将错误截止于窗口是药师的职责。本文将2015、2016年的配方差错进行归纳分析，并据此制定相应措施，避免出门差错发生，保证病人用药安全。

    1.资料与方法

    采用回顾性分析方法，选取我院儿童院区门诊西药房2015、2016年两年门诊药房由校对药师登记的《药师调配差错记录》，对我门诊药房2015、2016年处方调配差错(内差—即未出门差错)的类型及原因进行分析。

    2.结果

    2015年门诊西药房处方量为182万张、处方调配内差为2196例次，内差率为0.12%；2016年为162万张、调配内差为922例次，内差率为0.06%。2016年整体内差下降大，比2015年下降率达50%，效果显著。差错类型包括：数量、混蓝、没贴时间间隔标签、品项错(药名相似、包装相似、错拿邻位药)、规格错、剂型错、没贴冰箱保存标签、相同成分不同厂家、其他等，具体见表1。数量错、混蓝和没贴时间间隔标签错始终是排在前三的错误类型 ......