吴馀 范远俊(通讯作者)

    (重庆市巴南区人民医院 重庆 401320)

    药品既可防治疾病，也能使人致病甚至死亡。建立健全药品管理制度，选择正确的用药方式，是保证病人用药安全的一项重要措施。[1]用药错误是不容忽视的药品人为风险之一。手术室药品种类复杂，用药途径广泛，是用药错误的高风险部门。根据美国手术室护士协会2004年的统计结果，手术过程中因药物治疗错误位居手术差错诸多现象的第二位，[2]因此加强手术室用药管理刻不容缓。

    1.临床资料

    我科每年要完成手术8000多例。2015年1月—2016年12月共发生12例药品相关不良事件，其中用法错误3例，剂量错误2例，药名错误4例，浓度稀释错误1例，抗生素未核对皮试结果输入1例，术中漏输抗生素1例。在这些不良事件中，5年以下的低年资医护人员发生10例，占83.3%。

    2.原因分析

    2.1 药品使用模式的特殊性

    当前国内手术室内药品使用模式多为：麻醉医师自己取药-配药-用药，直接作用于患者 ......