董凡秀 雷韦 潘宜敏

    (新疆维吾尔自治区人民医院病案管理科 新疆 乌鲁木齐 830001)

    国际疾病分类是提取医教研、医疗管理、医院评价、医保付费、重点专科建设等工作所需病案资料的钥匙，其准确性、完整性、及时性直接影响研究数据质量与效率以及病案信息利用率。[1]随着DRGs及DRGs-PPS的研究，HQMS数据上报，医院精细化管理的要求，ICD编码质量和及时性面临前所未有的挑战，国际疾病分类编码的准确性在当前被提到了一个前所未有的高度。国际疾病分类是病案科可持续发展的动力，编码人员是编码是否准确的决定性因素。[2]本文重点研究针对编码人员的现状，培训有限、传帮带缺乏专业原则性、缺乏严谨的工作作风、缺乏疾病分类权威认证、即使进行培训具体落实欠缺凭主观判断、各自为政、编码库不统一等现象，不容忽视最基本、有效的充分运用国际疾病及手术分类工具书的正确指导作用，熟练手工查码，[3]核对编码，保证每个编码员能知其然并知其所以然，进行正确编码。[4]是数据深层次分析利用的重要保障。

    1.利用工具书提升专业能力

    由于病案专业知识培训的匮乏以及管理层不重视病案管理，信息开发利用，致使编码人员多数工作依赖计算机分类和传帮带的传统模式，缺乏专业原则性。随着病案作用的放大，突出了病案信息首页数据的重要性和被需求性。[5]在编码过程中不仅要有良好的专业素质，还要有责任心和严谨的工作作风，不能完全按临床医生的诊断手术编码，不查工具书，编码员要根据自身知识缺陷，翻阅工具书进行学习，理清编码思路。应充分利用工具书提升专业能力，为管理层提供快速、真实、可靠的原始数据为医疗事业发展奠定坚实的基础。[6]严格按照工具书中的编码规则结合临床进行编码，养成阅读自主学习工具书的好作风，反复、动态、主动学习、相辅相成，不断强化专业知识，逐步掌握编码工作的精髓，提升专业能力和综合素质，化被动为主动，自学为主，咨询为辅，倡导术业有专攻的局面，发挥工具书的良师益友作用，使疾病分类知识得到深入的挖掘和发挥。[7]

    2.利用工具书提高编码水平

    国际疾病与手术操作分类是一个专业性强，内容丰富的分类体系，类目分数个亚目及细目，电子字典库中还设扩展码，编码总条目以万计，要熟悉每一个疾病与手术编码并非易事，新形式对疾病和手术操作编码的要求越来越精细化，对编码员的要求越来越专业化，编码员的综合素质水平是减少编码错误的关键环节，[8]在熟练掌握编码原则的基础上利用工具书提高对ICD知识的理解，了解专科ICD编码及病案信息服务，熟悉专科所涵盖的疾病种类 ......