张兴文

    (四川省精神卫生中心 四川 绵阳 621000)

    医疗活动中难免出现不良事件，尤其是在精神科中，病人病情较为复杂，许多病人行为十分怪异，不良事件发生率更是成倍增加。具体而言，精神科中发生频率较高的不良事件主要有伤人、意外伤害、外走、毁物、药物中毒以及自杀、猝死等等。除了不可预见的因素外，更多原因是护理过程中出现的疏忽导致的。因此采用根本原因分析法(RCA)应用到不良事件管理中，能够更深入的分析事件发生的原因，持续改善护理质量。

    1.资料与方法

    1.1 一般资料

    选择2015年2月至2018年2月我院精神科发生的患者外走事件12例，作为观察组。另选择来我院就诊的未出现不良事件的精神疾病患者127例作为参考，作为对照组。对比分析77例不良事件发生原因。两组患者在性别、年龄、躯体疾病和精神病种类等一般资料差异无统计学意义。

    1.2 方法

    借助根本原因分析法(RCA)研究导致不良事件发生的原因 ......