李莉萍 何桂英 莫敬 卫静柳 刘艳

    (川北医学院附属医院皮肤科 四川 南充 637000)

    跌倒是指不能控制的或非故意的倒于地上或其它较低的平面上[1]。跌倒不仅影响患者身心健康和生活自理能力，增加患者及家属的痛苦和负担，更会成为医疗纠纷的隐患，如何预防住院患者跌倒的发生对提高医疗护理质量、减少住院并发症具有重要意义[2]。防范或减少患者跌倒、坠床等意外伤害是中国医院协会患者十大安全目标(2014—2015年)之一。我院2016年12月—2017年11月住院患者发生跌倒事件共计20例，居我院护理不良事件前三位。故查找原因，拟定对策是防范和减少跌倒发生的首要任务。

    1.对象与方法

    1.1 对象

    从我院不良事件上报系统提取了自2016年12月—2017年11月全院上报跌倒病例20人，年龄1～90岁，平均年龄(62±1)岁。

    1.2 方法

    使用一般统计法对20例病人的年龄、风险评分、发生时间、当班护士层级、入院时间、科室等进行统计。

    2.结果

    我院全年共上报20例跌倒，发生率0.029‰，低于全省、全国水平。夜间18:00～凌晨7:30；在低层级N1级护士值班时；高龄患者；风险评估分值高的患者，也即高危患者；内科片区跌倒发生率最高。

    3.原因分析

    3.1 我院跌倒发生率0.029‰，低于全省、全国水平。可能与医院高度重视跌倒管理质量有关(护理部质控监测每季度一次，片区每季度一次、科室每月一次)，但根据医院发生跌倒的实际情况来看，导致我院跌倒/发生率低的一个重要原因可能是护理不良事件据实上报情况不佳 ......