骆红山

    (湖北省中西医结合医院病案统计科 湖北 武汉 430015)

    随着医疗服务项目和服务数量快速增长，病案也逐年增多，病案管理已经成为医院医疗服务质量管理的重要环节[1]。目前的病案管理除对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，并进行科学的管理。近年来，病历作为医疗信息的原始资料，更重要是为了保证医疗质量、确保医疗安全、规范医务人员的医疗行为、落实医疗核心制度、加强病历环节质量控制。特别是病历利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用对象不仅是医院，还扩大到保险、公安、检察、法院等领域。随着医疗机构病案作用的变化，病案的质量控制愈显重要[2]。为此本文收集我院2017年住院病历进行统计分析，并针对出现的问题提出改进工作的措施，以进一步提高我院病历书写质量，满足病案质量管理发展的需求。

    1.资料与方法

    1.1 资料

    收集我院2017年住院病历，统计各科病历总数、甲级病历数、乙级病历数、丙级病历数和甲级病案率，总结病历存在缺陷内容。

    1.2 评审依据

    依据2016版医疗机构病历书写规范和湖北省病历书写质控考核评分标准 ......