王虎 刘普可 李巧梅 王仁强

    (安康市中医医院 陕西 安康 725000)

    根因分析法(RCA)是一项结构化问题解决方法，源自于瑞士乳酪理论，其目的在于找出问题的潜在失误及根本原因并加以加以解决，并制定有效的预防策略，避免类似不良事件的重复发生[1]。根因分析法关注引发问题根本原因而非表征，是一种基于核心、系统、回顾性的不良事件分析方法，通过错误反思、学习和经验分享，实现系统流程的优化，基于多角度、多层次提出针对性解决和预防措施[2]。在护理安全(不良)事件中应用根因分析法，能够实现潜在风险的有效识别和预防。

    1.临床资料

    患者，男性，62岁，全麻下行胰十二指肠切除术。术后病理标本由手术室护理实习学生完成固定，发生了一起手术标本固定错误的事件。经调查得知实习学生对于手术标本放置位置理解错误，误将手术标本放入清洗间，将蒸馏水误当成10%甲醛固定了标本 ......