徐东清 金英华

    (宁海县黄坛镇卫生院 浙江 宁波 315608)

    病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写是具有法律价值的档案，病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要[1]。与医疗安全息息相关，基层的真实记录也是医疗循证的基础数据。因此，在医疗行为过程中，病历书写是非常重要的科学的资料。

    1.一般资料

    我们质控管理小组，根据2017年最新《病历书写基本规范》的标准，对我院2018年检查过的180份儿科门诊病历进行归纳、分析，查找不足和存在的问题，并针对存在的问题提出整改意见，提高基层儿科临床医生的诊疗水平，为保证医疗安全和减少医疗纠纷提供保障 ......