翁少文 王李坛 赵居云

    (海南省人民医院 海南 海口 570311)

    留置胃管是临床常见的一种护理操作，护理人员对胃管的固定方法进行了较多探索，但仍存在胃管固定不牢或固定方法复杂等不足[1]。临床上常用的固定方法更多的侧重于如何确保胃管的牢固性，但在一味追求牢固性的同时，却忽略了胃管对鼻粘膜的损害，临床工作中常出现胃管与鼻粘膜贴合过紧的情况，从而导致压力性损伤的发生[2]。此类事件属胃管固定不佳而引发的护理不良事件，需引起广大医护工作者的重视。

    根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是指采取系统化程序找出某一事件或事故发生的原因，并执行改善行动，以避免类似事件或事故的再次发生[3]。

    我院胃肠外科2018年4月采用RCA对胃管所致压力性损伤事件进行根本原因分析，科学制定改进措施，并进行临床实施应用，降低了胃管所致压力性损伤的发生率，取得良好效果，现报告如下。

    1.资料与方法

    1.1 一般资料

    342例患者，男207例，女135例，年龄18～82岁，平均45岁。患者均为普外科疾病，如肠梗阻、胃癌、肠癌等。胃管固定时间为的3～29d，平均9d。改良前153例发生鼻部压疮3起，改良后189例无鼻压疮发生。

    1.2 方法与步骤

    1.2.1 建立项目质量改进小组 科室成立RCA小组 ......