燕效信 荣灵芝

    (1 广饶县人民医院病案科 山东 广饶 257300)

    (2 东营市第二人民医院产科 山东 东营 257000)

    病案质量是评价医疗质量的重要指标之一，直接反映医院管理水平与医疗业务水平，在医务人员执业考核、医疗司法诉讼、医学科研教学、医疗保险处理等方面均发挥重要作用[1]。随着健康大数据分析技术的兴起，病案质量还成为影响区域医疗卫生规划数据采集与卫生服务决策的重要因素[2]。当前大部分医院对病案质量给予高度重视，积极实施病案质控工作，但病案缺陷发生率仍较高，影响病案质量的进一步提高[3]。如何将病案中存在的缺陷准确反馈给临床医师，并督促其及时进行整改，是提高病案质量的关键。目标管理法是管理学大师彼得·德鲁克首先提出，主张由员工参与工作目标的制订，并在工作中实行自我控制，从而促进工作目标的实现的现代管理制度。我院经过积极探索，建立了一套目标考核定责管理机制，从2018年1月开始实施，有效促进了病案质量的提高，现总结如下。

    1.资料与方法

    1.1 一般资料

    选取目标考核定责管理机制实施前后归档的终末病案作为研究对象。抽样方法：①采用分层随机抽样法，应用随机数字表，以临床科室为分层依据进行抽样；②每个临床科室每月各抽取归档病案数的10%，且至少5份以上，如果当月病案数不足5份，以实际病案数为准；③每位医师书写的病案每月至少抽取1份。其中目标考核定责管理实施前，2017年3月—8月共抽取终末病案3064份作为对照组，2018年3月—8月实施后共抽取终末病案3023份作为观察组。

    1.2 方法

    1.2.1 完善质控组织架构 在原有质控构架的基础上，医务科成立专门病案质控管理小组，设立组长1名，由医务科人员担任，组员4名，由质控办、感染办、护理部等职能科室选派人员参加。同时在院级管理的水平上成立病案质控专家组，由业务院长任组长，各临床科室选派4名副主任医师参加。形成多环节病案质控：一级质控：由临床科室的科主任负责全科病案质量管理，副主任医师、主治医师、住院医师逐级负责、层层把关，负责日常运行病历的检查；二级质控：由医务科专门病案质控管理小组负责每月抽查各临床科室的运行病历并跟踪反馈；三级质控：由病案科质控医师负责对归档的终末病案进行质控，并进行质量评分，统计甲级、乙级、丙级病案率；四级质控：由病案质控专家组负责抽查终末病案 ......