章骥韬 来青青

    (浙江大学医学院附属第二医院 浙江 杭州 310009)

    胸主动脉瘤主要是因为胸主动脉壁的异常所导致的一种疾病，由于先天性或者后天的因素可能导致患者血管壁局部表现为薄弱、张力减退的情况，在血流的不断冲击下就可能会形成异常扩张或膨出的情况[1]。在主动脉腔内隔绝术后可能会产生内漏等并发症，相关数据显示其发生率介于0%～38.2%之间[2]。具体来讲内漏是因为主动脉覆膜支架未能够彻底的隔绝假腔，导致血液仍然会流入到假腔中。胸主动脉腔内修复术是目前临床上治疗主动脉疾病使用最为普遍的一种方法，其优点主要有时间短、出血少以及创伤小[3]。主动脉弓上分支血管重建技术在近年来的得到了全面的发展。从理论层面上来讲原位开窗技术不会使得解剖结构和血流动力学发生改变，其主要是指主动脉覆膜支架释放并覆盖弓上分支动脉后，会出现靶器官缺血的时间窗口，此时采用合适的方法和手段，以分支动脉为入路，在覆膜处并破坏覆膜材料，这样就能够形成开“窗”，方便导丝的导入操作。在完成以上的操作之后沿着导丝分别将球囊扩张窗眼导入，同时采用分支支架机械固定，这样就能够使分支动脉血流恢复。TEVAR 联合原位开窗技术的运用是目前最为主流的方法之一。本例患者成功实施临时腔内血液转流辅助下实施TEVAR 联合原位开窗术，术后通过加强病情观察，连续性和整体照护，患者在术后住院22 天进行康复之后出院。

    1.病例简介

    患者，男性，64 岁，因“胸主动脉瘤腔内隔绝术后2 年余”于2018 年5 月23 日入院。患者2 年前因“胸主动脉瘤”于当地医院行胸主动脉腔内隔绝+左侧锁骨下动脉、左侧颈部动脉结扎术+左右颈总动脉搭桥术+颈总、锁骨下动脉搭桥术。手术顺利，出院后患者一般情况可，没有发现胸闷气急，不存在畏寒发热，同时也没有表现出恶心呕吐的症状。患者本次入院行术后复诊，CT 全动脉造影提示“胸主动脉瘤术后复查，主动脉弓-降主动脉上段见支架植入，周边可见团片状低密度血栓形成，主动脉弓周边较大，约127×120mm，内见少许点片状高密度影，未见明显造影剂填充，为求进一步治疗门诊以“胸主动脉瘤腔内隔绝术后”收住入院。查体：患者的神志清晰，精神较好，同时各项生命体征相对平稳，胸腹部无异常体征。心脏超声提示“1、升主动脉、主动脉弓及左侧颈总动脉支架植入术后，升主动脉及主动脉弓旁巨大血肿；2、右颈总动脉开口于左颈总动脉”；颈部CT 血管成像：“双侧颈总动脉见血管搭桥 ......