谢小露 黄媛 范英 李秀铭 张亚娟

    (广东省中医院 广东 广州 510120)

    我国2 型糖尿病(T2DM)人数逐年上升，目前已经成为我国慢性疾病的重要组成部分。我国T2DM 的控制率低，并发症发生率高，且累及多器官、多系统，最终导致T2DM 的病死率和伤残率较高[1]。糖尿病慢病管理是我们国家对慢病病人的一项惠民政策，希望在最大限度的范围内，减轻病人看病的经济负担，使病人能实现良好的诊断和治疗，取得满意的治疗效果[2]。我国城市中，年龄大于60 岁以上人群的糖尿病患病率约为13.13%，远大于年龄小于60 岁的人群[3]。在城镇中，55 ～65 岁的人群是从工作前线退居二线的年龄段。这类人群的心理和生理在角色的切换中存在的极大的波动。这些因素都是糖尿病患者血糖波动以及生活质量下降的重要影响因素。如何对这类糖尿病人群进行综合管理是糖尿病患者门诊有效管理中的重要组成部分。我院自开展慢性病团队门诊以来，糖尿病团队是其中重点建设的一支队伍。自建设以来，目前已经纳入1000 余例糖尿病患者。笔者将退休的2 型糖尿病患者资料进行分析，报道如下。

    1.资料和方法

    1.1 一般资料

    纳入2014 年8—12 月在糖尿病团队中心建档同时进行体检，并于2015 年8—12 月完成年度体检的100 例2型糖尿病患者为研究对象。所有患者均符合2013 年中国2 型糖尿病防治指南推荐的糖尿病诊断标准[3]，其中男43 例，女57 例，年龄55 ～65 岁，2型糖尿病病程均在2年以上，无恶性肿瘤，无其他严重急、慢性疾病。将其中签知情同意和管理同意的50 例患者作为团队管理组，将剩余50 例因某些原因不能配合规范管理的患者作为非团队管理组，与规范管理组进行对照分析。

    1.2 团队管理方案

    1.2.1 糖尿病团队组成 糖尿病管理团队包括糖尿病专科主任医师一名，糖尿病专科主治医师三名，糖尿病专科护士两名，糖尿病专科研究生五名，糖尿病专科资料录入员三名，进入团队管理的2 型糖尿病患者。

    1.2.2 糖尿病团队组成部分的职责 主管医师：负责门诊诊疗工作，纳入慢病管理病人，记录相关信息至病历系统；解释知情同意并签名；详细记录每位患者的病情变化及时调整药物处方；质控护士填写慢病系统准确性 ......