倪友帮

    (贵州省习水县人民医院 贵州 习水 564600)

    检验科作为医疗机构的一个重要组成部分，对疾病的诊疗和预后的评估判断甚为重要，实验室应提供科学、准确、及时的医学证据。但在实际工作运行中，难免会因人员、设备、标本、试剂耗材等各种原因导致差错不良事件发生。为更好的服务临床和患者，必须完善质量体系并保持有效运行，体现持续改进，尽可能避免差错不良事件发生。我科从2017 年以来，对发生的典型差错不良事件，均按照我科的《程序文件》进行调查处理并形成书面《差错不良事件处理记录》归档。以下是我们检验科三年以来发生的典型差错不良事件，并对事件进行回顾性分析和应对措施阐述。

    1.差错不良事件描述

    2017—2019 年以来我科共发生21 例差错不良事件。其中2017 年10 例 占47.62%；2018 年7 例 占33.33%；2019 年4例占19.05%。而以上所有事件中，与检验报告相关的13 例占61.90%；与设备相关的4 例占19.05%；与试剂耗材相关的3 例占14.29%；其它1 例占4.76%,见表1。 ......