田双云

    (重庆市精神卫生中心歌乐山院区药剂科 重庆 400036)

    1.病例概况

    患者，男，23 岁，汉族；精神分裂症史4+年，院外口服氨磺必利片和富马酸喹硫平片，本次因病情反复于2019 年8 月8 日入院；入院后使用氨磺必利片、富马酸喹硫平片联合MECT 治疗控制精神症状；入院第12 天，因疗效差换用氯氮平片，逐步停用富马酸喹硫平片和氨磺必利片，同时联合MECT 治疗；入院第33 天加用氟西汀20 mg/d 改善患者情绪，逐渐加量至40 mg/d；患者住院期间不定期检查氯氮平血药浓度；入院第64 天，因氯氮平血药浓度超检测上限邀请临床药师参与治疗方案讨论，基因检测显示该患者为氯氮平的正常代谢人群，故临床药师建议停用氟西汀以减少对氯氮平代谢的抑制；入院第103 天，加用氯米帕明改善患者强迫状态，入院第125 天加用利培酮控制精神症状；入院第168 天(停用氟西汀56 d)，氯氮平血药浓度恢复至正常参考范围，后患者使用氯氮平、利培酮和MECT 的联合治疗方案，病情稳定后于2020 年6 月16 日出院，见表1。

    表1 氯氮平给药剂量和血药浓度表

    2.文献回顾

    氯氮平1972 年于奥地利和瑞典同步上市，因其对难治性精神分裂症具有显著疗效而用于难治性精神分裂症；存在白细胞和粒细胞减少等血液系统的严重不良反应。临床单药治疗时30%～50%的患者无反应或不能耐受不良反应，联合使用氟西汀为常见的增效策略之一，但证据等级仅为D 级。氯氮平主要用于难治性精神分裂症的治疗，单药治疗约30%的患者无反应或不能耐受不良反应，联合用药方案包括其他抗精神分裂症药物、丙戊酸盐、电休克治疗以及部分抗抑郁药(氟西汀、度洛西汀和西酞普兰)，但证据等级有限。Wagner 等[3]在研究中指出，对于难治性精神分裂症患者 ......