张雪梅，陈 姣，张耐莲，李小玲，饶 婷，胡艳艳，李 燕

    (汕头大学医学院附属粤北人民医院康复医学科 广东 韶关 512000)

    跌倒是指出现突发的、不自主、非故意的体位改变，患者倒在地上或更低的平面[1]。跌倒是住院患者最常见的不良事件之一，患者跌倒可造成擦挫伤、肢体骨折、脏器出血甚至死亡等严重伤害后果，可延长患者住院周期，增加痛苦，提高住院成本，且易激发医患矛盾，严重影响临床医疗服务质量[2-3]。康复医学科的住院患者因其疾病的特殊性具有高跌倒风险，大多数患者存在年龄大、肢体功能障碍、行动不便、步态不稳、需使用助行器、生活自理能力下降等风险因素，跌倒的风险要比其他科室患者更高。2019 年我科共发生跌倒例数14 例，跌倒发生率为0.26‰，占2019 年全科不良事件比例的50%，位居全院跌倒不良事件首位。粤北人民医院康复医学科在2020 年1 月—12 月，开展以“让患者做一个幸福的不倒翁”为主题的不倒翁圈，旨在降低住院患者跌倒发生率，在临床上取得一定效果，现报道如下。

    1.资料与方法

    1.1 成立品管圈

    成员由病区10 名医务人员自发组成，主任医师担任圈长，1 名主治医师，1 名PT 治疗师及7 名护士为圈员，科主任为品管圈辅导员，定期指导并督促品管圈活动的开展。小组选定圈名为“不倒翁圈”，圈徽设计主题为绿色，与粤北人民医院院徽的主题色及康复医学科青年文明号主题色相呼应，圈徽的内部像是一双手保护着红色的不倒翁，体现着我们医务人员为患者健康保驾护航的使命和热情，圈徽的外围是医院及科室简称的汉语拼音缩写。

    1.2 确定品管圈主题

    小组成员通过回顾性分析2019 年我科不良事件，采用“5，3，1”评分法从迫切性、重要性、可行性、圈能力4 个方面进行评价，选取最高分，最终确定以“降低住院患者跌倒发生率”为活动主题。

    1.3 活动计划

    运用甘特图制定详细的活动计划表，拟定活动计划为2020 年1 月—12 月。

    1.4 现状把握和目标设定

    1.4.1 现状把握 本院康复医学科病房开放床位188张 ......