原发性胆汁性肝硬化并发干燥综合征1例
【关键词】 原发性胆汁性肝硬化；干燥综合征；熊去氧胆酸
1 临床资料
1.1 病 史 患者，女，82岁，因“乏力、纳差、皮肤瘙痒两周”于2012年7月3日入院。患者于两周前无明显诱因出现乏力、纳差、全身皮肤瘙痒，伴有食欲减退、恶心，无腹胀腹痛、无黄疸。两年前开始出现口眼干涩，进食干性食物时需用水送下，伴有龋齿，无腮腺肿大，无皮疹、脱发、口腔溃疡及多关节肿痛。此次因出现消化道症状，在当地医院查肝功能(球蛋白40.5 g·L-1、ALP 309 U·L-1、r-GT 283 U·L-1)，遂来我院就诊。查AMA(+)、AMA-M2抗体(+)、ANA(+)、HBsAg(-)、抗HCV(-)、IgG 19.2 g·L-1、IgM 6.77 g·L-1、补体C3 1.08 g·L-1、补体C4 0.08 g·L-1；腹部MRI：肝硬化、双肾小囊肿、肝门区淋巴结轻度肿大。门诊以“原发性胆汁性肝硬化”收治入院。患者自发病以来，食纳睡眠欠佳，精神体力差，大小便正常，否认有病毒性肝炎病史。
1.2 体格检查 患者神志清楚，精神欠佳，呼吸平稳。皮肤黏膜无皮疹及红斑，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺听触诊未见明显异常；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿；舌苔干燥，满口义齿，口唇不薄，张口受限；双侧腮腺无肿大，四肢关节无肿胀、压痛。
1.3 实验室检查 入院查血常规：N 44.40%、WBC 3.2×10 9·L-1、RBC 2.94×1012·L-1、HB 93 g·L-1、PLT 119×10 9·L-1，肝功能：AST 47 U·L-1、ALP 255 U·L-1、r-GT 233 U·L-1，SMA、LKM、SLA/LP、LC-1均阴性，肾功能正常，甲状腺功能及肿瘤标志物正常，ANA+ENA：ANA(+)，抗SSA(-)，抗SSB(-)；角膜染色(+)；口腔科检查：唾液流率0.01 mlmin-1；眼科检查：Schirmer试验示，左3 mm(5 min)-1，右2 mm(5 min)-1，唇腺活检病理显示腺体萎缩，间质纤维化，慢性炎性淋巴细胞浸润，并见1个淋巴细胞聚集灶。
2 治 疗
给予熊去氧胆酸(UDCA)每次250 mg，每天3次；醋酸沷尼松每次15 mg，每天1次；羟氯喹每次0.1 g，每天2次；白芍总苷胶囊每次0.6 g，每天3次。治疗20天后复查血常规：N 42.10%、WBC 3.85×10 9·L-1、RBC 3.27×10 12·L-1、HB 102 g·L-1、PLT 172×109·L-1，ESR 12mm·h-1；肝功能：AST 40 U·L-1、ALP 194 U·L-1、r-GT 120 U·L-1，患者症状明显缓解，于2012年8月4日出院。
3 讨 论
原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种原因不明的自身免疫性疾病，主要病理改变为小叶内和间隔胆管的进行性炎症破坏，伴门静脉周围炎症，继而纤维化，最后演变为肝硬化，最终导致肝功能衰竭。PBC多见于中老年女性，男女比例1∶9，乏力和皮肤瘙痒为最常见的首发症状，还可出现黄疸、脂溶性纤维素吸收障碍(皮肤粗糙、夜盲症、骨软化、骨质疏松、出血倾向)、黄瘤、门脉高压等。PBC的确切病因尚不清楚，可能与环境因素、遗传因素、自身免疫功能障碍有关。辅助检查多提示肝脏生化检查异常(以ALP、r-GT升高为主)和血清AMA阳性。AMA-M2亚型在PBC病程早期甚至肝功能正常无症状期即可阳性，且对PBC诊断具有高度特异性(97%)[1]。有报道PBC患者可并发干燥综合征(SS)在内的自身免疫性疾病[2]。北京协和医院既往研究表明，67.60%的患者诉口干或(和)眼干，口腔科及眼科检查符合干燥性角膜炎者62.20%，口干燥症者56.80%，符合SS哥本哈根分类标准者占45.90%[3]。
更多的报道提出PBC容易并发PSS，两者的伴发率可达47.80%～81.00%[4]。本病例为老年人，以乏力、纳差、皮肤瘙痒为主要表现，血清ALP、r-GT增高，AMA阳性，AMA-M2阳性，乙肝、丙肝病毒学指标阴性；腹部MRI示肝硬化，临床诊断为PBC。患者目前无黄疸，无门静脉高压表现，考虑为PBC的稳定期。另外，患者长期存在口干、眼干症状，且Schirmer试验(+)，角膜染色(+)，唇腺活检可见1个淋巴细胞聚集灶，SS诊断成立。患者PBC与SS同时存在。熊去氧胆酸是唯一经FDA批准用于PBC治疗的药物，是目前治疗PBC的主要药物。该药不仅对控制血清胆红素、碱性磷酸酶及r-谷氨酰转移酶升高有效，而且可以显著改善预后，尤其对于胆红素尚未升高的患者更为明显[1，5，6]。2009年《美国肝病研究学会(AASLD)指南》及2009年《欧洲肝脏研究学会(EASL)指南》均建议PBC患者予UDCA 13～15 mg·(kg·d)-1长期使用。可延缓本病肝组织学进展[7]，明显改善症状和生化指标。多项研究提示UDCA联合糖皮质激素、免疫抑制剂(羟氯喹、甲氨蝶呤)治疗PBC并发SS患者优于单纯使用UDCA。该患者服用UDCA及醋酸沷尼松、羟氯喹后，乏力、皮肤瘙痒、口眼干症状明显好转，肝功能明显改善。
从该病例可以看出，我们应提高PBC与SS并存的认识，尽早进行肝功能及免疫学检查及病理组织学检查，做到早诊断，根据情况尽早予UDCA联合糖皮质激素或免疫抑制剂等治疗。
4 参考文献
[1]Talwalkar JA，Lindor KD. Primary biliary cirrhosis[J]. Lancet，2003，362(9377)：53-61.
[2]Ikuno N，Mackay IR，Jois J，et al. Antimitochondrial autoantibodies in saliva and sera from patients with primary biliary cirrhosis[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology，2001，16(12)：1390-1394.
[3]张烜，林进，唐福林，等. 原发性胆汁性肝硬化的临床及病理分析[J].中华风湿病学杂志，2001，5(2)：98-101.
[4]宋淑菊，马骥良.原发性干燥综合征的肝损害与自身免疫性肝病[J].中华内科杂志，2002，41(10)：710-712.
[5]Bach N，Odin JA.Primary biliary cirrhosis：a Mount Sinai Perspective[J]. Mt Sinai J Med，2003，70(4)：242-250.
[6]Poupon RE， Lindor KD，pares A，et al.Combined analysis of the effect of treatment with ursodeoxycholic acid on histologic progression in primary biliary cirrhosis [J]. Journal of Hepatology，2003，39(1)：12-16.
[7]Leuscher M，Dietrich CF，You T，et al.Characterization of patients with primary biliary cirrhosis reponding to long term ursodeoxycholic acid treatment[J].Gut，2002，46(1)：121-126., 百拇医药(邹红梅)
1 临床资料
1.1 病 史 患者，女，82岁，因“乏力、纳差、皮肤瘙痒两周”于2012年7月3日入院。患者于两周前无明显诱因出现乏力、纳差、全身皮肤瘙痒，伴有食欲减退、恶心，无腹胀腹痛、无黄疸。两年前开始出现口眼干涩，进食干性食物时需用水送下，伴有龋齿，无腮腺肿大，无皮疹、脱发、口腔溃疡及多关节肿痛。此次因出现消化道症状，在当地医院查肝功能(球蛋白40.5 g·L-1、ALP 309 U·L-1、r-GT 283 U·L-1)，遂来我院就诊。查AMA(+)、AMA-M2抗体(+)、ANA(+)、HBsAg(-)、抗HCV(-)、IgG 19.2 g·L-1、IgM 6.77 g·L-1、补体C3 1.08 g·L-1、补体C4 0.08 g·L-1；腹部MRI：肝硬化、双肾小囊肿、肝门区淋巴结轻度肿大。门诊以“原发性胆汁性肝硬化”收治入院。患者自发病以来，食纳睡眠欠佳，精神体力差，大小便正常，否认有病毒性肝炎病史。
1.2 体格检查 患者神志清楚，精神欠佳，呼吸平稳。皮肤黏膜无皮疹及红斑，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺听触诊未见明显异常；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿；舌苔干燥，满口义齿，口唇不薄，张口受限；双侧腮腺无肿大，四肢关节无肿胀、压痛。
1.3 实验室检查 入院查血常规：N 44.40%、WBC 3.2×10 9·L-1、RBC 2.94×1012·L-1、HB 93 g·L-1、PLT 119×10 9·L-1，肝功能：AST 47 U·L-1、ALP 255 U·L-1、r-GT 233 U·L-1，SMA、LKM、SLA/LP、LC-1均阴性，肾功能正常，甲状腺功能及肿瘤标志物正常，ANA+ENA：ANA(+)，抗SSA(-)，抗SSB(-)；角膜染色(+)；口腔科检查：唾液流率0.01 mlmin-1；眼科检查：Schirmer试验示，左3 mm(5 min)-1，右2 mm(5 min)-1，唇腺活检病理显示腺体萎缩，间质纤维化，慢性炎性淋巴细胞浸润，并见1个淋巴细胞聚集灶。
2 治 疗
给予熊去氧胆酸(UDCA)每次250 mg，每天3次；醋酸沷尼松每次15 mg，每天1次；羟氯喹每次0.1 g，每天2次；白芍总苷胶囊每次0.6 g，每天3次。治疗20天后复查血常规：N 42.10%、WBC 3.85×10 9·L-1、RBC 3.27×10 12·L-1、HB 102 g·L-1、PLT 172×109·L-1，ESR 12mm·h-1；肝功能：AST 40 U·L-1、ALP 194 U·L-1、r-GT 120 U·L-1，患者症状明显缓解，于2012年8月4日出院。
3 讨 论
原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种原因不明的自身免疫性疾病，主要病理改变为小叶内和间隔胆管的进行性炎症破坏，伴门静脉周围炎症，继而纤维化，最后演变为肝硬化，最终导致肝功能衰竭。PBC多见于中老年女性，男女比例1∶9，乏力和皮肤瘙痒为最常见的首发症状，还可出现黄疸、脂溶性纤维素吸收障碍(皮肤粗糙、夜盲症、骨软化、骨质疏松、出血倾向)、黄瘤、门脉高压等。PBC的确切病因尚不清楚，可能与环境因素、遗传因素、自身免疫功能障碍有关。辅助检查多提示肝脏生化检查异常(以ALP、r-GT升高为主)和血清AMA阳性。AMA-M2亚型在PBC病程早期甚至肝功能正常无症状期即可阳性，且对PBC诊断具有高度特异性(97%)[1]。有报道PBC患者可并发干燥综合征(SS)在内的自身免疫性疾病[2]。北京协和医院既往研究表明，67.60%的患者诉口干或(和)眼干，口腔科及眼科检查符合干燥性角膜炎者62.20%，口干燥症者56.80%，符合SS哥本哈根分类标准者占45.90%[3]。
更多的报道提出PBC容易并发PSS，两者的伴发率可达47.80%～81.00%[4]。本病例为老年人，以乏力、纳差、皮肤瘙痒为主要表现，血清ALP、r-GT增高，AMA阳性，AMA-M2阳性，乙肝、丙肝病毒学指标阴性；腹部MRI示肝硬化，临床诊断为PBC。患者目前无黄疸，无门静脉高压表现，考虑为PBC的稳定期。另外，患者长期存在口干、眼干症状，且Schirmer试验(+)，角膜染色(+)，唇腺活检可见1个淋巴细胞聚集灶，SS诊断成立。患者PBC与SS同时存在。熊去氧胆酸是唯一经FDA批准用于PBC治疗的药物，是目前治疗PBC的主要药物。该药不仅对控制血清胆红素、碱性磷酸酶及r-谷氨酰转移酶升高有效，而且可以显著改善预后，尤其对于胆红素尚未升高的患者更为明显[1，5，6]。2009年《美国肝病研究学会(AASLD)指南》及2009年《欧洲肝脏研究学会(EASL)指南》均建议PBC患者予UDCA 13～15 mg·(kg·d)-1长期使用。可延缓本病肝组织学进展[7]，明显改善症状和生化指标。多项研究提示UDCA联合糖皮质激素、免疫抑制剂(羟氯喹、甲氨蝶呤)治疗PBC并发SS患者优于单纯使用UDCA。该患者服用UDCA及醋酸沷尼松、羟氯喹后，乏力、皮肤瘙痒、口眼干症状明显好转，肝功能明显改善。
从该病例可以看出，我们应提高PBC与SS并存的认识，尽早进行肝功能及免疫学检查及病理组织学检查，做到早诊断，根据情况尽早予UDCA联合糖皮质激素或免疫抑制剂等治疗。
4 参考文献
[1]Talwalkar JA，Lindor KD. Primary biliary cirrhosis[J]. Lancet，2003，362(9377)：53-61.
[2]Ikuno N，Mackay IR，Jois J，et al. Antimitochondrial autoantibodies in saliva and sera from patients with primary biliary cirrhosis[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology，2001，16(12)：1390-1394.
[3]张烜，林进，唐福林，等. 原发性胆汁性肝硬化的临床及病理分析[J].中华风湿病学杂志，2001，5(2)：98-101.
[4]宋淑菊，马骥良.原发性干燥综合征的肝损害与自身免疫性肝病[J].中华内科杂志，2002，41(10)：710-712.
[5]Bach N，Odin JA.Primary biliary cirrhosis：a Mount Sinai Perspective[J]. Mt Sinai J Med，2003，70(4)：242-250.
[6]Poupon RE， Lindor KD，pares A，et al.Combined analysis of the effect of treatment with ursodeoxycholic acid on histologic progression in primary biliary cirrhosis [J]. Journal of Hepatology，2003，39(1)：12-16.
[7]Leuscher M，Dietrich CF，You T，et al.Characterization of patients with primary biliary cirrhosis reponding to long term ursodeoxycholic acid treatment[J].Gut，2002，46(1)：121-126., 百拇医药(邹红梅)