赵和平教授辨治骨关节炎经验(1)
【摘 要】 赵和平教授认为，骨关节炎的病机以肝肾精血亏虚为本，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪为标，临床常从肾精亏虚、肝肾亏虚、气血两虚、寒湿痹阻、湿热阻络、瘀血痹阻等6种证型进行辨治，并常辅以外治法治疗骨关节炎，取得了较好的效果。
【关键词】 骨关节炎；辨证治疗；名医经验；中医师；赵和平
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.013
赵和平教授为湖北省名中医，湖北中医药大学教授，硕士研究生导师，从事风湿病研究三十余载，积累了丰富的临床经验。
骨关节炎(osteoarthritis，OA)又称退行性关节病、软骨骨化性关节炎、增生性骨关节病，是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病[1]，主要表现为关节疼痛、活动受限和关节畸形。流行病学调查资料显示，北京老年女性膝关节放射学OA患病率高达46.5%，临床患病率为15.4%；北京老年男性膝关节放射学OA患病率和临床患病率分别为27%、7.1%[2]。本病属中医学“痹证”“骨痹”范畴[3]。赵和平教授认为，本病多属本虚标实，以肝肾精血亏虚为本，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪为标。笔者跟师学习多年，受益良多，现将其辨治经验简介如下。
1 病因病机
赵和平教授认为，本病的发生与肾精亏虚、肝血不足有关，因“肾主骨生髓”，肾虚骨失所养，则骨易变脆增生；肝藏血而主筋，肝血不足，筋失所养，则关节屈伸不利。肝肾亏虚，筋骨失养，是本病发生的基础。在此基础上，再加上过度劳损或外力损伤或感受风寒湿邪，内外合邪，则易致本病发作。
2 辨证论治
2.1 肾精亏虚证 症见腰膝酸软，关节疼痛无力，下蹲困难，久立久行则疼痛加重，舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱。治宜补肾益精，强筋壮骨。方用补肾蠲痹散加味。药用鹿茸6 g、鳖甲15 g，研面冲服或水煎服。颈项疼痛者，加葛根30 g、羌活10 g；上肢疼痛者，加桂枝15 g、姜黄20 g；腰痛甚者，加杜仲、川续断各20 g；膝关节痛者，加伸筋草、透骨草、鹿衔草各30 g，怀牛膝15 g；足跟痛者，加独活15 g、细辛8 g；肢体麻木者，加穿破石、鸡血藤各30 g。
按语：肾虚为本病的最基本病机，补肾为基本大法，补肾蠲痹散是赵和平教授长期临床实践总结出的经验方，方中鹿茸壮肾阳，益精血，强筋骨[4]；鳖甲滋补肾阴，强壮筋骨。二药俱为血肉有情之品，两者相伍，可阴阳并补，正合本病肾虚的病机。如采用黄酒送服，常能提高疗效。临床上可根据偏阴虚、偏阳虚调整两药的配伍比例，并可根据患病部位的不同而随证加减。
2.2 肝肾亏虚证 症见膝、腰、髋等关节疼痛，痛处多固定不移，每于活动后加重，关节僵硬屈伸不利，活动时关节有喀喇声，严重者可见关节变形，甚则筋肉萎缩，舌质淡，或有瘀斑、瘀点，苔白或白腻，脉沉细。治宜补益肝肾，强筋健骨。方用独活寄生汤加减。药用独活30 g、桑寄生30 g、杜仲20 g、怀牛膝15 g、细辛6 g、秦艽15 g、茯苓10 g、肉桂10 g、防风10 g、川芎10 g、红参10 g、甘草10 g、当归10 g、白芍15 g、熟地黄20 g。湿重者，可去熟地黄，加薏苡仁30 g、防己10 g；阴虚有热者，加知母、黄柏各10 g；疼痛较剧者，加制川乌、制草乌各6 g。
按语：肾主骨，肝主筋，肝肾同源，故治疗亦须肝肾同治，强筋壮骨，才能相得益彰。独活寄生汤肝肾并补，气血并调，独活、桑寄生为方中主药，用量宜大不宜小，此为取效之关键。
2.3 气血两虚证 症见关节酸痛无力，屈伸不利，时轻时重，活动后更为明显，或伴肢体麻木，形体虚弱，面色少华，汗出，肢冷，时感心悸，纳呆，小便频，大便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细或沉虚而缓。治宜补益气血，通络止痛。方用八珍五藤汤[5](赵和平经验方)加减。药用黄芪30 g、党参30 g、白术30 g、茯苓15 g、炙甘草10 g、熟地黄30 g、当归15 g、川芎10 g、白芍15 g、鸡血藤30 g、络石藤15 g、夜交藤30 g、海风藤30 g、青风藤15 g。脾虚体胖者，加苍术15 g、薏苡仁30 g；肾精亏虚者，加服补肾蠲痹散，每晚服5 g；肾阳虚者，加淫羊藿30 g、骨碎补20 g；肾阴虚者，加石斛30 g、山茱萸15 g。
按语：气血两虚者，非八珍汤不能胜任；经络不通者，五藤有其优势。老龄阶段，除气血两虚外，肝肾往往亦存在不足，故常加用补肾填精之品共奏益气养血，通经活络，补肾壮骨之功。
2.4 寒湿痹阻证 症见关节冷痛，触之凉，遇热减轻，受凉加重，下蹲困难，久立久行则疼痛加重，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。治宜温阳散寒，祛风除湿。方用二仙蠲痹汤加减[6]。药用淫羊藿20 g、仙茅10 g、狗脊20 g、杜仲30 g、桂枝10 g、制附子10 g、羌活15 g、独活15 g、防风10 g、川芎10 g、当归15 g、鸡血藤30 g、络石藤20 g、砂仁10 g、白豆蔻10 g。关节肿胀者，加白芥子10 g、僵蚕10 g；关节痛甚者，加制川乌9 g、细辛6 g、蜈蚣1条；关节僵硬者，加僵蚕10 g、蜂房10 g。
按语：据临床所见，寒湿痹阻证多见于素体肾阳虚衰者，故赵和平教授认为，温补肾阳乃治本之举，祛风散寒除湿仅治标!故在应用散寒除湿药物的同时，常配以仙茅、淫羊藿、杜仲、狗脊、制附子温肾助阳之品。
2.5 湿热阻络证 症见膝关节肿胀疼痛，拒按，局部触之灼热，运动后加重，或有积液(浮髌试验阳性)，周身困重乏力，关节沉重酸胀，有胶着感，或伴发热，口渴，烦躁；或伴腰膝酸软，四肢乏力，大便干结或粘而不利，小便赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。治宜清热解毒，利湿通络。方用四妙散加味。药用苍术15 g、黄柏12 g、薏苡仁30 g、川牛膝20 g、青风藤30 g、忍冬藤30 g、红藤30 g、土茯苓30 g、肿节风15 g、穿破石30 g。膝关节积液者，加猫爪草20 g、猫眼草10 g；脾虚纳差者，加谷芽、麦芽各15 g；关节肿热痛甚者，加用金黄散蜜调，外敷，12 h后取下，每日1次。湿热证减轻后酌加补益肝肾之品。, 百拇医药(高立珍 孟彪)
【关键词】 骨关节炎；辨证治疗；名医经验；中医师；赵和平
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.013
赵和平教授为湖北省名中医，湖北中医药大学教授，硕士研究生导师，从事风湿病研究三十余载，积累了丰富的临床经验。
骨关节炎(osteoarthritis，OA)又称退行性关节病、软骨骨化性关节炎、增生性骨关节病，是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病[1]，主要表现为关节疼痛、活动受限和关节畸形。流行病学调查资料显示，北京老年女性膝关节放射学OA患病率高达46.5%，临床患病率为15.4%；北京老年男性膝关节放射学OA患病率和临床患病率分别为27%、7.1%[2]。本病属中医学“痹证”“骨痹”范畴[3]。赵和平教授认为，本病多属本虚标实，以肝肾精血亏虚为本，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪为标。笔者跟师学习多年，受益良多，现将其辨治经验简介如下。
1 病因病机
赵和平教授认为，本病的发生与肾精亏虚、肝血不足有关，因“肾主骨生髓”，肾虚骨失所养，则骨易变脆增生；肝藏血而主筋，肝血不足，筋失所养，则关节屈伸不利。肝肾亏虚，筋骨失养，是本病发生的基础。在此基础上，再加上过度劳损或外力损伤或感受风寒湿邪，内外合邪，则易致本病发作。
2 辨证论治
2.1 肾精亏虚证 症见腰膝酸软，关节疼痛无力，下蹲困难，久立久行则疼痛加重，舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱。治宜补肾益精，强筋壮骨。方用补肾蠲痹散加味。药用鹿茸6 g、鳖甲15 g，研面冲服或水煎服。颈项疼痛者，加葛根30 g、羌活10 g；上肢疼痛者，加桂枝15 g、姜黄20 g；腰痛甚者，加杜仲、川续断各20 g；膝关节痛者，加伸筋草、透骨草、鹿衔草各30 g，怀牛膝15 g；足跟痛者，加独活15 g、细辛8 g；肢体麻木者，加穿破石、鸡血藤各30 g。
按语：肾虚为本病的最基本病机，补肾为基本大法，补肾蠲痹散是赵和平教授长期临床实践总结出的经验方，方中鹿茸壮肾阳，益精血，强筋骨[4]；鳖甲滋补肾阴，强壮筋骨。二药俱为血肉有情之品，两者相伍，可阴阳并补，正合本病肾虚的病机。如采用黄酒送服，常能提高疗效。临床上可根据偏阴虚、偏阳虚调整两药的配伍比例，并可根据患病部位的不同而随证加减。
2.2 肝肾亏虚证 症见膝、腰、髋等关节疼痛，痛处多固定不移，每于活动后加重，关节僵硬屈伸不利，活动时关节有喀喇声，严重者可见关节变形，甚则筋肉萎缩，舌质淡，或有瘀斑、瘀点，苔白或白腻，脉沉细。治宜补益肝肾，强筋健骨。方用独活寄生汤加减。药用独活30 g、桑寄生30 g、杜仲20 g、怀牛膝15 g、细辛6 g、秦艽15 g、茯苓10 g、肉桂10 g、防风10 g、川芎10 g、红参10 g、甘草10 g、当归10 g、白芍15 g、熟地黄20 g。湿重者，可去熟地黄，加薏苡仁30 g、防己10 g；阴虚有热者，加知母、黄柏各10 g；疼痛较剧者，加制川乌、制草乌各6 g。
按语：肾主骨，肝主筋，肝肾同源，故治疗亦须肝肾同治，强筋壮骨，才能相得益彰。独活寄生汤肝肾并补，气血并调，独活、桑寄生为方中主药，用量宜大不宜小，此为取效之关键。
2.3 气血两虚证 症见关节酸痛无力，屈伸不利，时轻时重，活动后更为明显，或伴肢体麻木，形体虚弱，面色少华，汗出，肢冷，时感心悸，纳呆，小便频，大便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细或沉虚而缓。治宜补益气血，通络止痛。方用八珍五藤汤[5](赵和平经验方)加减。药用黄芪30 g、党参30 g、白术30 g、茯苓15 g、炙甘草10 g、熟地黄30 g、当归15 g、川芎10 g、白芍15 g、鸡血藤30 g、络石藤15 g、夜交藤30 g、海风藤30 g、青风藤15 g。脾虚体胖者，加苍术15 g、薏苡仁30 g；肾精亏虚者，加服补肾蠲痹散，每晚服5 g；肾阳虚者，加淫羊藿30 g、骨碎补20 g；肾阴虚者，加石斛30 g、山茱萸15 g。
按语：气血两虚者，非八珍汤不能胜任；经络不通者，五藤有其优势。老龄阶段，除气血两虚外，肝肾往往亦存在不足，故常加用补肾填精之品共奏益气养血，通经活络，补肾壮骨之功。
2.4 寒湿痹阻证 症见关节冷痛，触之凉，遇热减轻，受凉加重，下蹲困难，久立久行则疼痛加重，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。治宜温阳散寒，祛风除湿。方用二仙蠲痹汤加减[6]。药用淫羊藿20 g、仙茅10 g、狗脊20 g、杜仲30 g、桂枝10 g、制附子10 g、羌活15 g、独活15 g、防风10 g、川芎10 g、当归15 g、鸡血藤30 g、络石藤20 g、砂仁10 g、白豆蔻10 g。关节肿胀者，加白芥子10 g、僵蚕10 g；关节痛甚者，加制川乌9 g、细辛6 g、蜈蚣1条；关节僵硬者，加僵蚕10 g、蜂房10 g。
按语：据临床所见，寒湿痹阻证多见于素体肾阳虚衰者，故赵和平教授认为，温补肾阳乃治本之举，祛风散寒除湿仅治标!故在应用散寒除湿药物的同时，常配以仙茅、淫羊藿、杜仲、狗脊、制附子温肾助阳之品。
2.5 湿热阻络证 症见膝关节肿胀疼痛，拒按，局部触之灼热，运动后加重，或有积液(浮髌试验阳性)，周身困重乏力，关节沉重酸胀，有胶着感，或伴发热，口渴，烦躁；或伴腰膝酸软，四肢乏力，大便干结或粘而不利，小便赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。治宜清热解毒，利湿通络。方用四妙散加味。药用苍术15 g、黄柏12 g、薏苡仁30 g、川牛膝20 g、青风藤30 g、忍冬藤30 g、红藤30 g、土茯苓30 g、肿节风15 g、穿破石30 g。膝关节积液者，加猫爪草20 g、猫眼草10 g；脾虚纳差者，加谷芽、麦芽各15 g；关节肿热痛甚者，加用金黄散蜜调，外敷，12 h后取下，每日1次。湿热证减轻后酌加补益肝肾之品。, 百拇医药(高立珍 孟彪)