痰湿与类风湿关节炎脂代谢异常(1)
【摘 要】 类风湿关节炎的病因病机目前尚不明确，已有研究发现类风湿关节炎患者具有脂代谢异常现象，从中医痰湿角度分析类风湿关节炎脂代谢的异常现象，认为痰湿体质占类风湿关节炎患者偏颇体质首位，且痰湿体质更易引发类风湿关节炎。
【关键词】 关节炎，类风湿；痰湿；脂代谢异常
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身性、慢性自身免疫系统疾病。多见于中青年女性，主要侵犯手(足)近端掌指(跖趾)关节和指(趾)间关节，表现为关节肿痛、晨僵的小关节炎，晚期可进展为关节强直和畸形，功能严重受损。此外，肺、心、神经系统等器官或组织亦可受累。基本病理改变为滑膜炎、血管炎，并逐渐出现关节软骨和骨的破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。本病的病因及发病机制尚未明确，现代医学治疗方向主要为对症治疗，如使用非甾体抗炎药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素(GCs)及生物制剂等。目前普遍认为，RA患者的脂代谢异常与疾病活动性相关，且研究发现中医痰湿体质人群与脂代谢异常现象密不可分，笔者将从痰湿角度对此二者的关系进行阐述。
1 痰湿与RA的易感性
1.1 脾虚是RA的发病之本 RA在中医学中无专有病名，与风湿性关节炎、痛风、骨关节炎等风湿免疫类疾病统称为“痹证”，此外还有“痹病”“尪痹”“历节风”等病名。痹证的初起病位主要在脾，久病不愈后迁延至肝、脾、肾，根据中医整体观念，人体是一个统一的整体，脾的功能失常，通过经络逐渐累及各脏腑功能失调，符合五脏一体观理论。“补土派”李东垣曾说：“脾胃有病则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营卫之气而百病生焉。”“脾病，体重节痛，为痛痹，为诸湿痹。”《脾胃论》中有记载：“内伤脾胃，百病由生。”脾为孤脏，居中焦，有运化水液以灌四旁的生理功能，脾失健运，则水津不能上腾下达，疏布失常，脏腑形体官窍不得滋润濡养。陈言在《三因极一病源论粹》亦云：“内外所感，皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之。”若脾胃亏虚，脾运化水湿功能减弱，无力输水散精，内湿易生，湿浊内盛，与外湿相合，湿阻气机，不通则痛，故发而为痹。机体后天失养，正气不足，则气血亏虚，卫外不固，防御、抗邪、免疫功能低下，遂外邪乘虚而入，不荣则痛。《素问·评热病》曰：“邪之所凑，其气必虚。”脾为后天之本，气血生化之源，而气血又是构成人体的基本物质，推动和调控各项生命活动，脾气虚，则气的温煦作用必然下降，机体失去气血濡养，生命活动减弱。《医宗金鉴·痹症总括》提出：“脾虚谓气虚之人病诸痹也。”脾为后天之本，脾胃虚弱则饮食吸收补充不足，内无法养五脏六腑，外无法健四肢百骸。华佗《中藏经》指出：“脾者肉之本，脾气已则肉不荣，肉不荣则肌肤不润，肌肤不润则腠理疏，腠理疏则风寒暑湿之邪易侵入，故久不治则为肉痹也。”[1]由此可见，痹证多有脾胃虚弱，且脾胃功能的强弱与痹证的疗效、预后、转归均有密切的关系，故脾虚是痹证的发病之本。
1.2 脾虚痰湿是RA关键病机 脾虚导致痰湿内阻，二者互为因果。脾气虚不能运水，脾阳虚不能气化，水液得不到布散，停滞于体内产生痰湿，痰湿本为水液代谢障碍的病理产物，但形成后又反过来作用于机体，影响脾的功能活动而加重水液代谢失常。痰湿困脾，脾气不升，则水湿不运，痰湿痹阻关节。若痰湿不去，土壅侮木，肝血不足，则脾气更虚，水湿更甚。由于肝、脾、肾在生理上密切相关，肝脾病变可累及于肾。脾虚不运，肾精衰减，而导致肾阳不足，命门火衰，则进一步导致脾阳更虚，脾肾阳虚，加倍痰湿潴留。杨丽萍等[2]认为，脾虚所生痰湿与外湿相合而发痹证。中医将人在生理状态下的体质按照气血、阴阳、津液的盛衰分为9型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。在这9型体质中，痰湿体质是由于水液内停而痰湿凝聚，以黏滞重浊为主要特点的体质状况，与现代医学的腹型肥胖相近，具有体形肥胖，腹部肥满松软，面油，多汗且黏，胸闷，痰多等典型特点[3]。“脾为生痰之源”，一般情况下用健脾补气之法化一身之痰，也验证了脾虚是导致痰湿体质形成的重要内因。
2 痰湿病机与RA患者的脂代谢异常
2.1 痰湿与脂代谢异常密切相关 中医学无“脂代谢异常”这一概念[4]，古人以“膏”“脂”替之。《灵枢·五癃津液别》记载：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而流于阴股。”张景岳在《类经》中提到了膏与血的关系，认为“精微和合为膏，以填补骨空之中，则为脑为髓，为精为血”。体内痰湿阻滞使经络、骨髓、脑海中血液、精气运行失常，饮食之膏粱厚腻无法升清于上，沉积累秽浊于脉，病理产物累积过多，造成血中脂质升高或形成痰湿体质。痰湿体质属于偏颇体质的一种，更具血脂异常的倾向[5]，易成为代谢性疾病的高发人群，如脂代谢异常、高血压、胰岛素抵抗、2型糖尿病等。
2.2 RA患者多存在脂代谢异常 活动期RA患者存在明显的脂类代谢异常现象已引起广泛的关注。目前，疾病的活动程度与血清高密度脂蛋白(HDLC)水平呈负相关已达成共识，对于其他血脂指标的研究结果尚未统一。单一脂质成分或其代谢因子的分析已被用于识别一些关键的变化[6]，在某种程度上，脂质水平的变化，可能代表着对炎症减弱的一种预测性反应。Ormseth等[7]提到RA患者血清HDLC的两大活动——抗氧化与外流功能，与炎症及RA病情活动度相关。可见脂肪细胞因子不仅调节炎症，而且调节先天性免疫和适应性免疫，可作为RA活动和治疗反应的生物标志物。罗伟等[8]认为，原发性血脂异常患者的中医体质类型与中医证型关系密切。其中，原发血脂异常患者中痰湿体质是最主要的偏颇体质类型。痰浊阻遏证是最主要的中医证型。RA患者的超重和肥胖的患病率很高[9]。有证据表明，RA患者脂肪含量重新分布的同时肌肉含量与肌肉密度均下降，且疾病对关节的破坏程度与肌肉大量流失密切相关[10]。早先国内研究结论也认为，痰湿质发生超重的危险性比平和质增加105%，发生肥胖的危险性增加304%[11]。这充分证明了痰湿体质与RA患者脂代谢异常的关系密不可分。 (关蕊 张杰)
【关键词】 关节炎，类风湿；痰湿；脂代谢异常
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身性、慢性自身免疫系统疾病。多见于中青年女性，主要侵犯手(足)近端掌指(跖趾)关节和指(趾)间关节，表现为关节肿痛、晨僵的小关节炎，晚期可进展为关节强直和畸形，功能严重受损。此外，肺、心、神经系统等器官或组织亦可受累。基本病理改变为滑膜炎、血管炎，并逐渐出现关节软骨和骨的破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。本病的病因及发病机制尚未明确，现代医学治疗方向主要为对症治疗，如使用非甾体抗炎药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素(GCs)及生物制剂等。目前普遍认为，RA患者的脂代谢异常与疾病活动性相关，且研究发现中医痰湿体质人群与脂代谢异常现象密不可分，笔者将从痰湿角度对此二者的关系进行阐述。
1 痰湿与RA的易感性
1.1 脾虚是RA的发病之本 RA在中医学中无专有病名，与风湿性关节炎、痛风、骨关节炎等风湿免疫类疾病统称为“痹证”，此外还有“痹病”“尪痹”“历节风”等病名。痹证的初起病位主要在脾，久病不愈后迁延至肝、脾、肾，根据中医整体观念，人体是一个统一的整体，脾的功能失常，通过经络逐渐累及各脏腑功能失调，符合五脏一体观理论。“补土派”李东垣曾说：“脾胃有病则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营卫之气而百病生焉。”“脾病，体重节痛，为痛痹，为诸湿痹。”《脾胃论》中有记载：“内伤脾胃，百病由生。”脾为孤脏，居中焦，有运化水液以灌四旁的生理功能，脾失健运，则水津不能上腾下达，疏布失常，脏腑形体官窍不得滋润濡养。陈言在《三因极一病源论粹》亦云：“内外所感，皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之。”若脾胃亏虚，脾运化水湿功能减弱，无力输水散精，内湿易生，湿浊内盛，与外湿相合，湿阻气机，不通则痛，故发而为痹。机体后天失养，正气不足，则气血亏虚，卫外不固，防御、抗邪、免疫功能低下，遂外邪乘虚而入，不荣则痛。《素问·评热病》曰：“邪之所凑，其气必虚。”脾为后天之本，气血生化之源，而气血又是构成人体的基本物质，推动和调控各项生命活动，脾气虚，则气的温煦作用必然下降，机体失去气血濡养，生命活动减弱。《医宗金鉴·痹症总括》提出：“脾虚谓气虚之人病诸痹也。”脾为后天之本，脾胃虚弱则饮食吸收补充不足，内无法养五脏六腑，外无法健四肢百骸。华佗《中藏经》指出：“脾者肉之本，脾气已则肉不荣，肉不荣则肌肤不润，肌肤不润则腠理疏，腠理疏则风寒暑湿之邪易侵入，故久不治则为肉痹也。”[1]由此可见，痹证多有脾胃虚弱，且脾胃功能的强弱与痹证的疗效、预后、转归均有密切的关系，故脾虚是痹证的发病之本。
1.2 脾虚痰湿是RA关键病机 脾虚导致痰湿内阻，二者互为因果。脾气虚不能运水，脾阳虚不能气化，水液得不到布散，停滞于体内产生痰湿，痰湿本为水液代谢障碍的病理产物，但形成后又反过来作用于机体，影响脾的功能活动而加重水液代谢失常。痰湿困脾，脾气不升，则水湿不运，痰湿痹阻关节。若痰湿不去，土壅侮木，肝血不足，则脾气更虚，水湿更甚。由于肝、脾、肾在生理上密切相关，肝脾病变可累及于肾。脾虚不运，肾精衰减，而导致肾阳不足，命门火衰，则进一步导致脾阳更虚，脾肾阳虚，加倍痰湿潴留。杨丽萍等[2]认为，脾虚所生痰湿与外湿相合而发痹证。中医将人在生理状态下的体质按照气血、阴阳、津液的盛衰分为9型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。在这9型体质中，痰湿体质是由于水液内停而痰湿凝聚，以黏滞重浊为主要特点的体质状况，与现代医学的腹型肥胖相近，具有体形肥胖，腹部肥满松软，面油，多汗且黏，胸闷，痰多等典型特点[3]。“脾为生痰之源”，一般情况下用健脾补气之法化一身之痰，也验证了脾虚是导致痰湿体质形成的重要内因。
2 痰湿病机与RA患者的脂代谢异常
2.1 痰湿与脂代谢异常密切相关 中医学无“脂代谢异常”这一概念[4]，古人以“膏”“脂”替之。《灵枢·五癃津液别》记载：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而流于阴股。”张景岳在《类经》中提到了膏与血的关系，认为“精微和合为膏，以填补骨空之中，则为脑为髓，为精为血”。体内痰湿阻滞使经络、骨髓、脑海中血液、精气运行失常，饮食之膏粱厚腻无法升清于上，沉积累秽浊于脉，病理产物累积过多，造成血中脂质升高或形成痰湿体质。痰湿体质属于偏颇体质的一种，更具血脂异常的倾向[5]，易成为代谢性疾病的高发人群，如脂代谢异常、高血压、胰岛素抵抗、2型糖尿病等。
2.2 RA患者多存在脂代谢异常 活动期RA患者存在明显的脂类代谢异常现象已引起广泛的关注。目前，疾病的活动程度与血清高密度脂蛋白(HDLC)水平呈负相关已达成共识，对于其他血脂指标的研究结果尚未统一。单一脂质成分或其代谢因子的分析已被用于识别一些关键的变化[6]，在某种程度上，脂质水平的变化，可能代表着对炎症减弱的一种预测性反应。Ormseth等[7]提到RA患者血清HDLC的两大活动——抗氧化与外流功能，与炎症及RA病情活动度相关。可见脂肪细胞因子不仅调节炎症，而且调节先天性免疫和适应性免疫，可作为RA活动和治疗反应的生物标志物。罗伟等[8]认为，原发性血脂异常患者的中医体质类型与中医证型关系密切。其中，原发血脂异常患者中痰湿体质是最主要的偏颇体质类型。痰浊阻遏证是最主要的中医证型。RA患者的超重和肥胖的患病率很高[9]。有证据表明，RA患者脂肪含量重新分布的同时肌肉含量与肌肉密度均下降，且疾病对关节的破坏程度与肌肉大量流失密切相关[10]。早先国内研究结论也认为，痰湿质发生超重的危险性比平和质增加105%，发生肥胖的危险性增加304%[11]。这充分证明了痰湿体质与RA患者脂代谢异常的关系密不可分。 (关蕊 张杰)