狼疮性肾炎病因病机探析(1)
【摘 要】 通过对狼疮性肾炎中医病因病机文献的总结，认识狼疮性肾炎的中医病因病机主要是正虚为本，即先天禀赋不足，外感与内伤合而为病，邪毒久伏而发，湿、热、瘀为标，先后天因素相互影响，本虚标实，病变过程中虚实夹杂，病因病机错综复杂。
【关键词】 狼疮性肾炎；系统性红斑狼疮；中医；病因病机
狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是自身免疫性疾病系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)最常见的并发症之一。几乎所有SLE患者病程中都合并肾损害，25%～50%的患者接受诊断时有肾病临床表现[1]。对本病发生机制的研究，西医学已经取得了一些突破，认为LN主要存在肾脏的免疫性损伤，肾脏的病理改变包括系膜细胞及基质的增加、毛细血管增生、肾小球免疫复合物沉积、炎性细胞浸润等免疫活动性，进而通过多种机制对肾小球造成损害，最终导致肾间质纤维化和肾小球硬化[2]。根据肾脏病理分型以及轻型和重型的区别，采用急性期诱导治疗和缓解期维持治疗相结合，能够有效提高LN患者生存率，但是仍然有一部分患者最终进入终末肾病期，常规西药还存在药物毒性和感染等副作用[3]。中医学无狼疮性肾炎病名记载，但根据其活动期皮疹、关节炎、发热、高血压、蛋白尿、水肿等主要症状表现，将其归属于“水肿”“肾着”“阴阳毒”“虚劳”等范畴。《灵枢·百病始生篇》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚。故邪不能独伤人。”本病病位在肾，肾虚是LN发病的内在因素[4]。近现代中医根据西医学对LN发病机制、临床表现的认识，结合临床诊治经验，对本病中医病因病机进行了丰富的论述，并发挥中医辨证论治的优势积累了宝贵的治疗经验，本文总结了其中得到普遍认可的、对临床有重要指导意义的几个方面。
1 病 因
LN的临床表现和病理改变具有不均一性和多样性[5]，这可能与本病复杂的发病机制有关。中医学认为，先天禀赋和体质因素导致的人体正气不足是LN发生的内因。外邪侵入，后天摄养失常，如外感六淫，七情内伤，劳累过度，阳光紫外线照射，湿热浊毒，饮食失节等是重要外因，病程演变变生痰热瘀毒湿等病理产物，且加重病情呈恶性循环。各种病因常交互作用，形成各种LN的特征表现，如患者长期蛋白尿、血尿等精微物质泄露，进一步导致血清蛋白减少、贫血等；湿浊导致血尿素氮、肌酐增高；尿纤维蛋白降解产物(FDP)含量增高及血液流变为特征的高黏血证“血瘀”；肾病理检测发现的肾小球毛细血管内微血栓和血栓样物质为特征的“肾络瘀痹”；球囊黏连、肾瘢痕形成、胞外基质积聚与肾小球节段硬化的肾脏“癥积”。
2 病 机
2.1 正气不足说 《黄帝内经》指出：“正气存内，邪不可干。”“不得虚，邪不能独伤人。”正气维持人体正常的生理功能，抵御邪气对人体功能平衡的破坏；邪气与身形，两虚相得，疾病乃发生。现代研究LN的小鼠模型，主要分为先天遗传缺陷的自发性狼疮鼠和通过人为损害诱导发病的狼疮鼠两种类型，模拟了先天或后天虚损对本病发病的影响[6]。中医理论认为，肾为先天之本，肾虚时五脏六腑之阴阳皆不足，反之，五脏六腑的虚损也会影响肾的功能。有学者认为，五脏痹与SLE的系统性脏器损伤表现相似[7]，肾痹则是在SLE的基础上发展而来，临床最常见为水液气化和精微物质代谢失常的症状，如水肿、蛋白尿、血尿。脾为后天之本，蛋白等精微物质的生成与脾主运化水谷有关，其固藏与肾有关。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢气，上输于脾，气散精，上归肺，通调道，下输胱，精四布……。”水谷精微、津液由脾肾两脏吸收并输布全身各脏腑，体内的代谢废物和浊液有赖于脾肾功能正常而排出。病理状态下，脾虚失运，肾失气化，精微物质消化吸收减弱，精微下泄而成蛋白尿、血尿、肌肤发斑，水谷精微不能化生为精、气、血、津液，导致水湿停滞，甚至水湿泛滥四肢发为水肿[8]。根据LN正虚标实的机制，江华桥[9]在西药常规治疗基础上加中药辨证分型治疗，结果表明中药能提高LN的有效率。
2.2 风湿外感与内扰说 《儒门事亲·汗吐下三法该尽治病诊》指出疾病皆由邪气所触发：“病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”有研究发现，风湿证是LN最常见的辨证分型[10]。王永钧等[11]通过分析2000余例慢性原发性肾小球疾病患者的共性、特殊性和内在客观规律，证实“风湿”干预肾主封藏、主水、司开阖的职能，是慢性肾病共同的病因病机。其实，在中医古籍中有与LN临床症状十分相近的记载，《普济方·肾脏门》曰：“夫肾脏风毒流注腰脚者，其状腰脚沉重，筋脉拘急，或作寒热、或为疼痛、或发疮疡是也。”《和剂方》记载：“肾脏风毒上攻头面浮肿……瘾疹生疮，百节疼痛，皮肤麻痹。”肾和肌肉、筋骨、关节部位由于风湿久客，经络闭阻，这些部位气血运行不畅出现屈伸不利、或寒或热、酸麻肿痛、疮疡等症状。湿为阴邪，其性驱下，湿与风邪相合不仅外感机表而且还常内扰位于下焦之肾，风湿内扰则干扰“肾主水、司开阖”的功能，“风性开泄”干扰肾之闭藏，肾精不能固摄，LN患者最常见蛋白尿，且尿中的大量泡沫，正是风邪犯肾之特征表现[12]；临床祛风除湿的中药如雷公藤制剂对LN的治疗作用也是风湿理论的有力支撑。《素问·吴注》曰：“风淫木胜，克胜脾土。”风邪久客入里内扰致使脾阳受损。时振声[13]将蛋白尿、血尿等精微物质的泄漏概括为“精气下泄”，认为源于脾肾统精藏精功能失常，可出现人体精微物质丢失。总之，善行数变的风邪与缠绵难愈的湿邪相结合，表现为LN患者“湿”为特征的慢性病程中，隐藏着“风”的活动性病变，使病情复杂，变化多端，迁延不愈。
2.3 湿瘀交阻说 《血证论》曰：“血水同源。”“血与水本不相离。”湿浊阻滞气机、損伤阳气导致血瘀，血不利则为水；反过来瘀血又影响脏腑气机，水液运行输布失常，湿浊内停。水血为病既可以作为致病因素引起急性病变，又可以是多种慢性疾病和病理因素的产物。《内经》最早提出“去菀陈莝”水血并治的治则，张仲景在此基础上创制了桂枝茯苓丸、当归芍药散、猪苓汤、真武汤等一系列血水同治方。LN引起长期或大量的蛋白尿，使得血液黏度高，形成血高凝状态和血栓倾向；久病耗伤正气，肾虚水湿停聚成水肿、小便不利；湿、瘀壅结，浸淫肌表而见皮疹红斑，瘀阻血脉或湿扰脾统血出现血尿；湿瘀交阻肾精失固，精血随小便下泄而成蛋白尿。因此，有学者认为，“湿、瘀”与“虚”共同为LN的主要病机[14]。根据这一病因病机特点，戴凤洁等[15]紧扣病机，运用益肾祛瘀化湿汤治疗肾气亏虚、湿瘀内阻型LN，以补肾扶正固本，同时兼祛瘀、化湿，达到减轻肾脏损害的目的。苏晓等[16]用中药组方加静滴环磷酰胺治疗阴虚内热、水瘀互结型LN，能显著改善患者的临床症状、体征及24 h尿蛋白定量、红细胞沉降率、免疫相关指标，减少激素的用量及不良反应。, 百拇医药(李丽丽)
【关键词】 狼疮性肾炎；系统性红斑狼疮；中医；病因病机
狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是自身免疫性疾病系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)最常见的并发症之一。几乎所有SLE患者病程中都合并肾损害，25%～50%的患者接受诊断时有肾病临床表现[1]。对本病发生机制的研究，西医学已经取得了一些突破，认为LN主要存在肾脏的免疫性损伤，肾脏的病理改变包括系膜细胞及基质的增加、毛细血管增生、肾小球免疫复合物沉积、炎性细胞浸润等免疫活动性，进而通过多种机制对肾小球造成损害，最终导致肾间质纤维化和肾小球硬化[2]。根据肾脏病理分型以及轻型和重型的区别，采用急性期诱导治疗和缓解期维持治疗相结合，能够有效提高LN患者生存率，但是仍然有一部分患者最终进入终末肾病期，常规西药还存在药物毒性和感染等副作用[3]。中医学无狼疮性肾炎病名记载，但根据其活动期皮疹、关节炎、发热、高血压、蛋白尿、水肿等主要症状表现，将其归属于“水肿”“肾着”“阴阳毒”“虚劳”等范畴。《灵枢·百病始生篇》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚。故邪不能独伤人。”本病病位在肾，肾虚是LN发病的内在因素[4]。近现代中医根据西医学对LN发病机制、临床表现的认识，结合临床诊治经验，对本病中医病因病机进行了丰富的论述，并发挥中医辨证论治的优势积累了宝贵的治疗经验，本文总结了其中得到普遍认可的、对临床有重要指导意义的几个方面。
1 病 因
LN的临床表现和病理改变具有不均一性和多样性[5]，这可能与本病复杂的发病机制有关。中医学认为，先天禀赋和体质因素导致的人体正气不足是LN发生的内因。外邪侵入，后天摄养失常，如外感六淫，七情内伤，劳累过度，阳光紫外线照射，湿热浊毒，饮食失节等是重要外因，病程演变变生痰热瘀毒湿等病理产物，且加重病情呈恶性循环。各种病因常交互作用，形成各种LN的特征表现，如患者长期蛋白尿、血尿等精微物质泄露，进一步导致血清蛋白减少、贫血等；湿浊导致血尿素氮、肌酐增高；尿纤维蛋白降解产物(FDP)含量增高及血液流变为特征的高黏血证“血瘀”；肾病理检测发现的肾小球毛细血管内微血栓和血栓样物质为特征的“肾络瘀痹”；球囊黏连、肾瘢痕形成、胞外基质积聚与肾小球节段硬化的肾脏“癥积”。
2 病 机
2.1 正气不足说 《黄帝内经》指出：“正气存内，邪不可干。”“不得虚，邪不能独伤人。”正气维持人体正常的生理功能，抵御邪气对人体功能平衡的破坏；邪气与身形，两虚相得，疾病乃发生。现代研究LN的小鼠模型，主要分为先天遗传缺陷的自发性狼疮鼠和通过人为损害诱导发病的狼疮鼠两种类型，模拟了先天或后天虚损对本病发病的影响[6]。中医理论认为，肾为先天之本，肾虚时五脏六腑之阴阳皆不足，反之，五脏六腑的虚损也会影响肾的功能。有学者认为，五脏痹与SLE的系统性脏器损伤表现相似[7]，肾痹则是在SLE的基础上发展而来，临床最常见为水液气化和精微物质代谢失常的症状，如水肿、蛋白尿、血尿。脾为后天之本，蛋白等精微物质的生成与脾主运化水谷有关，其固藏与肾有关。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢气，上输于脾，气散精，上归肺，通调道，下输胱，精四布……。”水谷精微、津液由脾肾两脏吸收并输布全身各脏腑，体内的代谢废物和浊液有赖于脾肾功能正常而排出。病理状态下，脾虚失运，肾失气化，精微物质消化吸收减弱，精微下泄而成蛋白尿、血尿、肌肤发斑，水谷精微不能化生为精、气、血、津液，导致水湿停滞，甚至水湿泛滥四肢发为水肿[8]。根据LN正虚标实的机制，江华桥[9]在西药常规治疗基础上加中药辨证分型治疗，结果表明中药能提高LN的有效率。
2.2 风湿外感与内扰说 《儒门事亲·汗吐下三法该尽治病诊》指出疾病皆由邪气所触发：“病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”有研究发现，风湿证是LN最常见的辨证分型[10]。王永钧等[11]通过分析2000余例慢性原发性肾小球疾病患者的共性、特殊性和内在客观规律，证实“风湿”干预肾主封藏、主水、司开阖的职能，是慢性肾病共同的病因病机。其实，在中医古籍中有与LN临床症状十分相近的记载，《普济方·肾脏门》曰：“夫肾脏风毒流注腰脚者，其状腰脚沉重，筋脉拘急，或作寒热、或为疼痛、或发疮疡是也。”《和剂方》记载：“肾脏风毒上攻头面浮肿……瘾疹生疮，百节疼痛，皮肤麻痹。”肾和肌肉、筋骨、关节部位由于风湿久客，经络闭阻，这些部位气血运行不畅出现屈伸不利、或寒或热、酸麻肿痛、疮疡等症状。湿为阴邪，其性驱下，湿与风邪相合不仅外感机表而且还常内扰位于下焦之肾，风湿内扰则干扰“肾主水、司开阖”的功能，“风性开泄”干扰肾之闭藏，肾精不能固摄，LN患者最常见蛋白尿，且尿中的大量泡沫，正是风邪犯肾之特征表现[12]；临床祛风除湿的中药如雷公藤制剂对LN的治疗作用也是风湿理论的有力支撑。《素问·吴注》曰：“风淫木胜，克胜脾土。”风邪久客入里内扰致使脾阳受损。时振声[13]将蛋白尿、血尿等精微物质的泄漏概括为“精气下泄”，认为源于脾肾统精藏精功能失常，可出现人体精微物质丢失。总之，善行数变的风邪与缠绵难愈的湿邪相结合，表现为LN患者“湿”为特征的慢性病程中，隐藏着“风”的活动性病变，使病情复杂，变化多端，迁延不愈。
2.3 湿瘀交阻说 《血证论》曰：“血水同源。”“血与水本不相离。”湿浊阻滞气机、損伤阳气导致血瘀，血不利则为水；反过来瘀血又影响脏腑气机，水液运行输布失常，湿浊内停。水血为病既可以作为致病因素引起急性病变，又可以是多种慢性疾病和病理因素的产物。《内经》最早提出“去菀陈莝”水血并治的治则，张仲景在此基础上创制了桂枝茯苓丸、当归芍药散、猪苓汤、真武汤等一系列血水同治方。LN引起长期或大量的蛋白尿，使得血液黏度高，形成血高凝状态和血栓倾向；久病耗伤正气，肾虚水湿停聚成水肿、小便不利；湿、瘀壅结，浸淫肌表而见皮疹红斑，瘀阻血脉或湿扰脾统血出现血尿；湿瘀交阻肾精失固，精血随小便下泄而成蛋白尿。因此，有学者认为，“湿、瘀”与“虚”共同为LN的主要病机[14]。根据这一病因病机特点，戴凤洁等[15]紧扣病机，运用益肾祛瘀化湿汤治疗肾气亏虚、湿瘀内阻型LN，以补肾扶正固本，同时兼祛瘀、化湿，达到减轻肾脏损害的目的。苏晓等[16]用中药组方加静滴环磷酰胺治疗阴虚内热、水瘀互结型LN，能显著改善患者的临床症状、体征及24 h尿蛋白定量、红细胞沉降率、免疫相关指标，减少激素的用量及不良反应。, 百拇医药(李丽丽)