乔友珍 王春燕 马宁宁 高佳 郝佳瑶 沈海丽

    【关键词】 类风湿关节炎;类风湿性血管炎;结肠溃疡;医案

    类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性以关节破坏为特征的全身多系统自身免疫性疾病。RA除关节表现，约有40%的患者还可出现关节外症状，如类风湿结节、肺间质纤维化、骨质疏松、胃肠道病变、类风湿性血管炎(rheumatoid vasculitis，RV)等。其中，以RV为关节外主要表现的病例在临床中罕见且易误诊、误治，本文报道2例RV患者。

    1 病例资料

    【病例1】患者，男，46岁，2018年11月15日

    就诊。患者7年前出现双手掌指、近端指间关节、双膝、双踝、双肘等全身多关节肿痛，间断服用祛风止痛胶囊，症状未见改善。3年前劳累后出现鲜红色血便，量从20 mL左右逐渐增至数百毫升，伴头晕、乏力、进食后易感腹胀。当地医院诊断为慢性出血性胃炎、结肠溃疡，予以叶酸片、四妙丸、铝碳酸镁、兰索拉唑胶囊、琥珀酸亚铁治疗。服药后，便血症状仍反复出现，便血量每次约数百毫升，时长每次约1～2个月。本次患者因上述关节肿痛加重及便血入院。患者否认糖尿病、高血压病、冠心病等病史。吸烟史二十余年，每日3～4支。入院查体：脉搏90次·min-1，呼吸23次·min-1，血压86/69 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。重度贫血貌，双眼睑结膜苍白，双手甲床苍白。双手掌指、近端指间关节及双膝关节肿胀，无明显压痛。肠鸣音正常，腹部未及明显压痛及反跳痛。2018年11月16日查：红细胞沉降率(ESR)91.0 mm·h-1，C反应蛋白(CRP)188.41 mg·L-1。红细胞(RBC)2.91×1012·L-1，血红蛋白(Hb)66 g·L-1。粪常规示隐血阳性。补体C4(C4)0.42 g·L-1，补体C3(C3)及免疫球蛋白正常。类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)、抗核抗体(ANA)、抗ENA抗体谱阴性。双手正位X线片示右手第5掌骨远端异常改变，符合RA征象。双手指、双踝关节彩超示滑膜炎、滑膜增生、骨赘、腱鞘炎及骨侵蚀。诊断为RA。入院后患者Hb进行性降低至50 g·L-1。2018年11月19日完善结肠镜：结肠溃疡样病变。结合患者病史并排除药物不良反应、肿瘤、结核、炎症性肠病、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎(AAV)等可能性，诊断为RV。予以口服甲泼尼龙每次40 mg，每日1次;奥美拉唑每次40 mg，每日1次，患者便血停止。2018年11月22日复查：RBC?3.46×1012·L-1 ......