郭书婷 张瑞雪 延峰

    类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。近年来，多种研究表明，RA患者体内存在多种自身抗体，例如类风湿因子(RF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)及抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)等。RA是一种异质性疾病，一部分患者RF和(或)抗CCP抗体阳性(简称血清阳性)，另一部分患者RF和抗CCP抗体阴性(简称血清阴性)[1]。RF与抗CCP抗体的联合检测，使RA诊断的敏感性和特异性显著提高;但对于血清阴性类风湿关节炎(seronegative rheumatoid arthritis，SNRA)患者，目前认识仍然存在不足，诊断相对困难。本文报道清华大学第一附属医院诊断的3例SNRA患者的诊疗经过并文献复习，为临床SNRA患者的诊治提供参考。

    1 病例资料

    【病例1】患者，男，66岁，2020年7月14日就诊。以多关节疼痛伴双手麻木1个月余为主诉。患者多关节疼痛，先后累及双侧髋关节、肩关节、双手第3～5掌指关节，伴晨僵，持续时间0.5～1 h，伴双手尺侧麻木，无反复低热，无皮疹，无脱发、光过敏，无反复口腔溃疡，无反复腮腺肿大，无口干、眼干，无尿频、尿急、尿痛，无腰背疼痛等不适。查体：双手第3～5掌指关节局部红肿，双侧肩关节、双手第3～5掌指关节压痛阳性，未见关节畸形。实验室检查示：RF、抗CCP抗体、AKA、APF、人类白细胞抗原-B27、抗ENA谱均为阴性，免疫球蛋白、补体、血常规、肿瘤标记物在正常范围，红细胞沉降率(ESR)110 mm·h-1，C反应蛋白(CRP)61.68 mg·L-1，抗链球菌溶血素“O”试验(ASO)正常。影像学检查腹盆腔增强CT示：肝少许小囊肿，前列腺增生伴钙化。X线片示：双手部分关节面下可见囊变，部分关节间隙可见狭窄。右侧手掌指骨MRI示：右手第5掌指关节周围软组织肿胀。肩关节MRI示：右肩关节退行性变，肩锁关节炎，岗上肌腱变性，滑膜炎。关节超声示：左侧第4屈指肌腱腱周毛糙，右腕关节多发骨侵蚀，左腕关节未见明显异常。神经超声示：双侧尺神经在肘管处轻度受压(考虑为肘管内轻度滑膜炎所致，右侧神经外膜增厚)，双侧正中神经腕管处未见明显卡压。结合患者临床表现、实验室检查及影像学检查，患者无前驱上呼吸道或泌尿生殖道感染症状，无发热，无银屑病皮疹、指/趾甲病变，ASO正常范围，局部影像学可见骨侵蚀破坏等RA典型病变，可除外反应性关节炎、银屑病关节炎，根据2010年美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)修订的RA分类标准和评分系统 ......