张淑君，纪云丽，刘华清，李泽光

    【摘 要】 《黄帝内经》中载阳气柔者可养筋，筋养即利关节。若阳气虚衰或失调，则不养筋脉，痹病丛生。实脾理肝法切中病机，通过培土、疏木，既滋养阳气又使阳气柔和，还可安五脏、调体质。再结合地域、人群体质特征为佐据，说明采用实脾理肝法治疗类风湿关节炎临床确有疗效。

    【关键词】 类风湿关节炎;阳气养筋理论;实脾理肝法;辨证论治;经验

    类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫病[1]，发病原因不明，受遗传与内外环境因素共同影响，主要病理表现为滑膜细胞增生、血管翳形成，侵蚀关节软骨，损害骨质[2]。RA归属于中医学“痹证”范畴，又称“历节风”“鹤膝风”等，病性为本虚标实，病位在筋骨肌肉关节，与肝脾肾相关。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”[3]《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风湿气而成痹也。”[4]故可將本病病因病机大抵归于外感受风寒湿热之邪，内正气不足、五脏功能不调，内外正邪交争，引起痰浊、瘀血、寒热等一系列病理变化;日久迁延，痹阻脉络，反应于骨节肌肉而见诸症;五体又内舍于五脏，因此形成沉疴痼疾。笔者基于《黄帝内经》“阳气养筋”理论，讨论李泽光临床实脾理肝法治疗RA的经验，并附以医案。

    1 经典智慧林中立

    “阳气者，精则养神，柔则养筋”理论记载于《素问·生气通天论篇》[3]。张介宾解注此条曰：“神之灵通变化，阳气之精明也;筋之运动便利，阳气之柔和也。”王冰注：“然阳气者，内化精微养于神气，外为柔软以固于筋。”说明阳气由水谷精微充养，其精纯者养五脏神，柔和者荣养于筋。

    气是构成人体形体结构和维持生命活动最基本的物质，具有温煦、推动、防御、固摄、营养作用。虽然众多医家对本条文注释不一，但结合众家之言和气的功能来看，此“阳气”不仅突出气的温煦作用，也包括了气的其他作用。病理状态下，其不“柔”指阳气的虚衰，即不能温煦，也指阳气的失调，即不能为用，两者皆与痹证的发生紧密相关。

    阳气虚衰则温煦不能，内生寒湿，湿邪郁久化热、生痰，阻滞气机又碍血行，形成另一病理产物及致病因素瘀血;阳气虚衰则卫气不固，肌肤腠理不密，易感风寒湿之邪，最终导致痹证的一系列病理变化。正如《素问·生气通天论篇》云：“……因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭。”“开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”[3]说明阳气受损则肢体屈伸不利，阳气衰竭可见四肢肿痛。《素问·痹论篇》[3]曰：“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合 ......