连初秋，杨西宁，赵自力，赵莹(广西壮族自治区民族医院，广西 南宁 530001)

    非计划拔管根本原因分析及护理对策

    连初秋，杨西宁，赵自力，赵莹

    (广西壮族自治区民族医院，广西 南宁530001)

    摘要：[目的]查找住院患者发生非计划拔管(UEX)的根本原因，降低UEX的发生率。[方法]应用根本原因分析法(RCA)对2013年7～12月发生UEX的12例患者进行原因分析，拟定改进方案并于2014年1月起实施。[结果]实施RCA后非计划性拔管率为0.12%，明显低于实施前的0.46%(P<0.05)。[结论]应用RCA对UEX发生的根本原因进行分析及制定改进方案，能有效降低住院患者UEX发生率。

    关键词：住院患者；非计划拔管；原因分析；对策

    非计划拔管(Unplanned Extubation，UEX)是指未经医务人员许可，由于患者或医务人员等原因造成的插管脱落[1]。UEX是住院患者较容易发生的不良事件之一，往往会延长住院时间和增加医疗、护理费用，严重者甚至引发高血压、呼吸暂停以及室颤等危及生命的并发症。我院2013年7～12月上报的护理不良事件45例，其中UEX12例(13条)，占26.67%。为有效降低UEX发生率，确保患者安全，笔者采用根本原因分析法(RCA)对12例发生UEX患者进行回顾性分析，研究其发生的根本原因，探讨防范措施，取得良好的效果，现报道如下。

    1 临床资料

    2013年7～12月留置有各种管道(胃管、尿管、引流管、中心静脉置管、气管导管等)的2 613例住院患者为对照组 ......