郭耀晨，董 筠

    (1.南京中医药大学,江苏 南京 210046;2.江苏省中医院,江苏 南京 210029)

    清代著名医家叶天士在《临证指南医案》[1](以下简称《医案》)中立有脾胃、木乘土、痞、噎嗝反胃、噫嗳、呕吐、不食、呃、嘈、泄泻、痢、胃脘痛、腹痛等多门脾胃系相关疾病，其中记载的医案繁多，文中以夹叙夹议的形式简要阐述了其辨治思路与方法。本文通过对脾胃系疾病的医案探讨，从脏腑辨治角度来窥探叶氏治疗脾胃疾病的辨治思路。在脾胃系疾病中，叶氏在《医案》中主要论述了肝肺两脏同脾胃为病的关系，心肾两脏亦有所述及，然所列医案较少，现具体分析如下。

    1 从本脏论治

    李东垣治疗脾胃病注重脾之升发，叶氏在继承东垣脾胃学说的基础上提出“脾胃当分析而论”，创“胃阴学说”[2]，侧重于胃之通降，提出“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和。”又云：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安；以脾喜刚燥，胃喜柔润也；仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。”东垣治法侧重于胃有寒湿，叶氏侧重于胃有燥火。

    1.1 脾阳虚 脾主运化，宜升则健，脾阳不足，则肢冷便溏，困顿神疲，叶氏在治法上宗东垣《脾胃论》[3]，脾胃门中一案：“汪，舌灰黄，脘痹不饥，形寒怯冷，脾阳式微，不能运布气机，非温通焉能宣达。”此案患者脾阳虚弱，脾失其运，致升降失司，困于中焦，叶氏用干姜、荜茇温中散寒，半夏、茯苓、陈皮、厚朴健脾和胃，通降气机，使脾阳得以温运，升降得以恢复。泄泻门中一案：“某(二十)，色白，脉软，体质阳薄，入春汗泄，神力疲倦，大便溏泄不爽。皆脾阳困顿，不克胜举，无以鼓动生生阳气耳，刻下姑与和中为先。”此案患者脾阳不足，清气不升，髓海不充，脾气散布精微失职，影响肺之输布，肠腑传化失司，叶氏抓住脾阳亏虚之本，以益智仁、姜灰温脾，陈皮、茯苓及生谷芽健脾运中，使清阳得升，精微得布。

    1.2 胃阳虚 叶氏在《医案》中首次提出“通补胃阳”[4]之法，其用药往往在温补之中以宣通之药导之，而使中焦不至壅塞，如脾胃门中一案：“某，胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆。”药用人参、粳米、益智仁、茯苓、陈皮、炒荷叶 ......