杜 欣，李长香， 张晓瑜，马重阳，穆 杰，程发峰，王雪茜

    (北京中医药大学，北京 100029)

    ·文献研究·

    叶天士《临证指南医案》肿胀病案浅析

    杜 欣，李长香， 张晓瑜，马重阳，穆 杰，程发峰，王雪茜*

    (北京中医药大学，北京 100029)

    《临证指南医案》是叶天士晚年诊疗技术集大成的体现，肿胀门充分反映了名医叶天士的诊疗水平，从肝肺脾肾入手，先辨别是肿还是胀，肿本乎水，胀由乎气；其次辨别病之虚实、病因、部位，对后世治疗肿胀这类疾病提供了诊疗思路。

    肿胀病；《临证指南医案》；水肿

    肿胀证常责之于肺脾肾三脏。肿源于水液代谢失常，胀则与气机不畅有关。肿出自《素问·水热穴论》[1]177，“至阴勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水”。指出了水肿是由于感受外邪，过度劳累引起的。关于病变部位，《素问·水热穴论》[1]178“肾者，至阴也；至阴者，盛水也。肺者，太阴也；少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”突出了肺肾在水肿发病中的作用。此外，《素问·生气通天论》[1]75曰：“因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭”。《素问·至真要大论》认为诸湿肿满，皆属于脾。突出了脾在治理与湿有关病症的重要作用。《景岳全书》提出了：“水肿，其本在肾，其制在脾，其末在肺”[2]观点，治疗水肿应从肺脾肾三脏入手。

    由此可见，胀与肺脾肾的关系尤为密切，因此，治法上应温补脾肾之阳，开达肺气，兼通三焦气机，使气行水行，三焦通利。

    1 叶天士治疗肿胀的特色

    1.1 从温补脾胃之阳来论治 叶天士提出“食谷不化，胃火衰也”“阳腑之阳非通不阖，胃中阳伤，法当温阳”“脾阳式微，不能运布气机，非温焉能宜达”，脾胃阳虚，会导致食谷不运，气机升降失调，导致嗔胀。叶氏主张胃阳虚证，皆非此属。故不可以芪术壅塞，升柴提拔，更不能以硝黄竣下，麦斛滋柔[3]。对胃的治疗，叶氏尤重通降亦复其生理功能。《景岳全书·气分肿胀论治》曰：“脾胃虚寒，中气不健，而三焦胀满者，是为气虚中满。其为证也，必多吞酸嗳腐，恶食恶寒，或常为溏泄，而别无火证火脉者，必属脏寒，此所谓脏寒生满病也，惟宜温补。”[2]344胃主受纳，腐熟水谷，胃宜降则和，脾主运化，脾宜升则健，脾阳虚衰，运化水谷不利，会出现食谷不运，嗔胀呕恶，呕吐涎沫，大便不爽，腹胀，痞满，肢木不仁等症状。《脉经》云：“胃中寒则胀满。脾为阴中之至阴，故经曰：太阴所至为蓄满 ......