王 新，曹现岭，王诗源

    (山东中医药大学中医学院，济南 250014)

    常与变，本属哲学概念。在中国古代哲学史上，常与变主要反映宇宙万物的常住性和变动性，也用以说明事物运动变化过程中的必然性和偶然性，有时还指驾驭事物变化和掌握社会改革的原则性和灵活性[1]。张仲景之《伤寒论》，一方面以六经辨证，因证立法，依法用药，强调诊治用药的原则性；另一方面由于病因的不同、病机的差异及病情的变化，更强调在变化中认识疾病、治疗疾病，强调诊治用药的灵活性[2]。因此，学习《伤寒论》需要有常变观，仲景所述之治疗常理应把握好，但疾病之变则需要结合其具体情况而灵活选择治法。如《伤寒论》中，表里同病一般以先解表后治里为治疗原则，以防表邪内陷加重里病或生变证。此为表里同病治法之“常”。但91条又提出“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”的治疗原则。《金匮要略》第一篇中第十条条文所体现的精神亦与此条相呼应。提示我们表证与里证同在时也应权衡轻重缓急而采取不同的治法。此即为表里同病治法之“变”。此外，《伤寒论》中许多条文亦表明：表里同病时，不仅可先救里或先解表，表里同治等方法亦多见。可见，表里同病，即表证与里证同在时，张仲景采取的治法并不单一。柯韵伯言：“仲景治表里证，有两解表里者，有解表里自和者，有只合里而表自解者”。故本文以“常变观”为指导思想，尝试将《伤寒论》中表证与里证同在的部分条文与相应治疗方法进行分类梳理，以期探索张仲景针对表里证同在时选择治疗方法的尺度与原则。

    1 表里同治

    1.1 外内合邪发病 “外内合邪”是中医学重要的发病观。为本有内因，又复感外邪，常致表里同病。姜良铎提出“外感病的内伤基础”论，将外感病分为无内伤的基础外感病和有内伤基础外感病，并认为后者在临床上多见，因此表里双解法在外感热病中广泛应用[3]。如，39条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘着，小青龙汤主之”。即是因为本有水饮聚于心下，而又复感风寒，内外合邪，故仲景一方面用桂枝、麻黄解表散邪；一方面用细辛、五味子调理肺气，恢复肺主行水的功能，同时又用半夏、生姜辛散水饮。再如18条：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”。素有喘疾之人，本有肺气不利，复感风寒之邪，肺外合皮毛，内外相引，则亦引起肺气上逆，故治疗上采取表里同治，一方面用桂枝汤解肌祛风，另一方面用厚朴、杏仁下气平喘。丹波元坚[4]亦云：“凡人察气各有盛衰，宿病各有寒热，因伤寒蒸起宿疾 ......