潘青云，董盈妹，吴嘉宝，赵 霞

    (南京中医药大学附属医院，南京 210029)

    《黄帝内经》以取象比类法提出“土郁夺之”，后世医家对此多有发挥，使之发展为脾系病的治疗原则之一。“儿科之圣”钱乙深得岐黄心法，发展了五脏病机理论，尤重视小儿后天脾土，《小儿药证直诀》中提出的“脾主困”思想与“土郁”理论有异曲同工之妙[1]。钱氏“斟酌通变，动契精微”，治疗上根据土郁之虚实寒热不同及脾(胃)本脏(腑)与其他脏腑间的整体联系，随证以清化宣畅、温运和中、消积化癖、补运兼施及恢复脾胃与他脏的生克制化平衡，丰富了“土郁夺之”内涵。

    1 “土郁夺之”之义

    人身之脾胃五行与土相应，脾为己土，胃为戊土，故土者，脾胃也；郁者遏阻壅满之意，从人体言“土郁”为中焦壅滞不得畅达[2]。《证治汇补》载：“食滞中焦，痰凝脾脏，热蕴肠胃，皆土郁也”“脾郁则中满不食”[3]。《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁……凡郁皆在中焦”[4]。二者皆指出了土郁的产生以脾失运化、中焦气机壅滞为病理基础。《医理真传》五运所化篇载：“长夏生湿土，主四季，在人为脾，脾气不舒，则发而为病，病有盛衰”[5]。提出形成“土郁”的因素有虚实之分。脾胃共居中州，纳化相成，不可或分，为气机升降之枢纽。各种原因导致中焦枢纽失和，中气郁而不达，即为“土郁”。

    “夺之”者，历代医家普遍认为“夺”为攻下、涌吐等直取之义。如《证治汇补》曰：“夺者，攻下也，劫而衰之也”[3]。《医述》曰：“土郁夺之，谓下之令无壅滞也”[6]。《医宗金鉴》亦言：“夺者，汗、吐、下利之义者”[7]。张介宾则认为，将“夺”局限于下、吐等峻猛之法不足以尽其意，提出土郁之起，必有所因，应随证以“夺”治之，在《类经》有云：“郁之太过者，宜裁之折之；郁而不及者，宜培之助之”[8]。故土郁之“夺”，夺其壅滞，除狭义的下、吐法，夺者可以理解为通也，即疏调气机，通畅郁滞。治疗应辨其虚实，因实而郁者，宜清之消之；由虚而郁者，宜培之助之，以复脾胃健运之常，凡此皆谓之“夺”也。

    2 “脾主困”与“土郁”

    《小儿药证直诀》全文虽未明确提及“土郁”一词，但“土郁”之义在条文方药中多有体现。《小儿药证直诀·五脏所主》曰：“脾主困，实则困睡，身热饮水；虚则吐泻生风”[9]3。总结小儿脾系病病机为“脾主困”，并从虚实两端把握其病机演变。《说文解字》中“困”为“故庐也 ......