夹层动脉瘤的观察与护理
主动脉夹层动脉瘤是由于血液经主动动脉内膜破口，流入主动脉夹层内形成血肿的一种疾病。随着血流压力的驱动，血液逐渐在主动脉中层扩展。在临床上，急性期夹层患者中，5%的患者在夹层发生后48小时内死亡，75%的患者在2周内死亡。多见于40～70岁中老年人，此外动脉粥样硬化，严重外伤，先天性疾病，也易引起此病。90%的患者出现突然的剧烈疼痛，多发生在剧烈运动后。其部位多在上腹部、后背部。之后出现休克和血肿压迫的相应症状。死亡的主要原因是动脉瘤破裂大出血和心包填塞等。
【关键词】夹层动脉瘤；护理
下面就本病的观察与护理报告如下。
血压
本病与血压关系极为密切，据报道75%～90%的病人，发病前有高血压史。据上海长海医院统计91%发病前有高血压病[1]。因为大多数人有高血压病，血压越高，波动越大，内膜破裂的可能性就越大。由于血肿压迫造成一侧血压降低或上肢血压高于下肢血压，形成四肢血压不对称，所以，要严密观察四肢血压变化并作详细记录，测血压时，一定要左右、上下肢同时测量，要密切观察血压的变化。同时要积极治疗高血压，降压是关键。血压控制在100～120mmHg，平均动脉压控制在60～70mmHg为宜。当夹层累及头臂血管，使肢体动脉损坏或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。因本病血肿压迫了主动脉，血压有时不易控制，常采用硝普钠扩张血管降压。根据血压调解滴数快慢。需要注意的是，硝普钠需要避光。每4小时更换1次，使用时间不宜过长，防止氧化物蓄积中毒，同时要使用口服降压药，以便减少和停止使用硝普钠。持续性监测血压、血氧保和度、心电图。出现心率加快超过100次/分，可使夹层血肿蔓延，及时报告医生。使用β受体阻滞剂，控制心率60～70次/分，可以有效的延缓或终止夹层血肿继续伸延，疼痛消失。
疼痛
90%病人在急性期出现突发的前胸、后背或腹部的剧烈疼痛，其性质为撕裂样或刀割样疼痛，持续性不能忍受。患者烦躁不安，大汗淋漓，晕厥，有一种濒死感[2]。含硝酸甘油无效，心电图检查，排除心肌梗死。疼痛部位有助于提示分离起始的部位，前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛区最剧烈疼痛更多见于起始部远端夹层，但无后面肩胛区疼痛，则可排除远端夹层。因为远端夹层的病人90%以上有后背疼痛。颈部、咽部、额或牙齿疼痛，常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。疼痛部位及放射方向也不同。疼痛一般是沿着夹层分离的方向蔓延，可放射到头、腹部、背部及肾等部位。如疼痛交替出现，提示夹层继续扩展，如突然疼痛加重，提示动脉瘤有破裂的危险。根据疼痛的部位与性质，判断是否止痛或进行必要的抢救。如果止疼应首选吗啡10mg皮下注射，30分钟可止疼痛。同时吗啡还有镇咳、扩张血管和降血压作用。如不能凑效可选用冬眠疗法。由于内膜破口位置、夹层剥离的范围和持续时间、假腔的压力和分支血管所受的影响不同，导致其它器官功能所受影响不同，所以本病诊断极困难，容易误诊。
基础护理
护理人员应密切、全面观察病人，特别注意尿液的颜色和24小时尿量，少尿或血尿要及时报告医生。注意观察血压、脉搏、意识、瞳孔、肢体活动和各种反射。如声音嘶哑可能是血肿压迫喉返神经，呼吸困难可能压迫了气管，血肿压迫腹腔动脉及其分支，可引起剧烈的腹痛、腹胀和腹泻等。精细化的护理非常重要，嘱病人绝对卧床休息，无绝对需要检查尽量不作。尽量减少搬动病人，避免突然改变体位和增加腹压的活动，避免剧烈咳嗽、用力翻身、用力排便等，如出现上述情况，一定要对症处理。保持室内安静通风，必要时吸氧，4～6L/分。在饮食上，进易消化、清淡食物。进食要慢，不要过饱。如病人有恐惧、焦虑时，护士要细心的作安慰解释工作，尽量满足病人的生活和生理需求。尽量不使病人情绪激动，以免血压升高，病情加重。护士要根据病人的不同情况，有针对性进行心理护理。
出院指导
改善生活方式，做到劳逸结合，保证充足的睡眠，要有规律的生活。生气、愤怒可诱发血压升高。禁烟、限酒，提高患者自我保健能力。如出现高血压和夹层动脉瘤的症状，及时去医院就诊。出院后的3、6个月和1年，去医院复查血管超声或CT。以后每1年复查1次。
讨论
本病原因至今不明。先天性疾病如马—凡氏综合症，引起本病最常见。其次80%夹层动脉瘤有高血压史，尤其在压力波动时，容易发生本病[3]。可见预防和治疗高血压是预防本病的最好方法。患本病后，避免过度活动是预防破裂的好方法。目前数字减影是本病诊断和治疗简便、损伤小的有效方法。患病后或手术后，精细的护理是必不可少的，合理的护理可提高患者的生存率，降低并发症的发生，使患者平稳的度过急性期，是患者生命安全的重要保障。
参考文献
[1]张晓明，李伟.主动脉夹层瘤[J].继续医学教育，2010，9(20)：215-217.
[2]马书梅，任国华.主动脉夹层瘤的术前观察与护理[J].中国误诊学杂志，2006，3(6)：256-258.
[3]景在平，等.主动脉瘤.第二军医大学血管外科中心，2004(33)：421-425.(李凤兰)