远程缺血预处理在非体外循环冠状动脉旁路移植术中心肌保护作用的临床研究
【摘要】目的 通过右上肢反复缺血/再灌注(I/R)做远程缺血预处理(RIPC)，观察RIPC在非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)中心肌保护作用。方法 选取我院收治的OPCAB患者将58例，随机分为对照组(组1)和右上肢I/R3次(组2)、I/R 6次(组3)。分别在手术前、手术后第1天清晨6点分别取静脉血检测CK、CK-MB、TnT值。结果 各组患者围术期CK、CK-MB、TnT值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 远程缺血预处理对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者不存在心肌保护作用。
【关键词】远程缺血预处理；非体外循环；心肌保护
【中图分类号】R645.209 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.16..02
RIPC诱导器官保护作用在大量动物实验和有限的临床试验中被研究，并取得有价值的成果。我们通过麻醉诱导后手术开始前右上肢反复缺血/再灌注，做远程缺血预处理，观察RIPC在非体外循环心脏手术中心肌保护作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院收治的OPCAB患者58例，随机分为对照组(组1)和右上肢I/R 3次(组2)、I/R 6次(组3)，男42人，女10人。(1)纳入标准：术前经冠状动脉造影检查确诊为冠状动脉性心脏病且有外科手术指征；(2)单纯行OPCAB。排除标准：年龄>80岁、左室射血分数<30%、术前使用正性肌力药物或机械辅助装置、存在严重肝肾肺功能不全的患者、7天内系统感染或败血症、7天内心肌梗死、右上肢外周血管病或右上肢截肢。(3)剔除标准：术中转到体外循环下行冠状动脉旁路移植术的患者；围术期心肌梗死。58例患者，2例术中转体外循环辅助下完成冠脉搭桥术(其中1例死亡)，1例术后死亡未完成试验排除，共55例患者完成试验，其中3例患者术后出现手术相关围术期心肌梗死剔除，共52例患者纳入统计结果分析。
1.2 方法
患者取仰卧位，采用静脉吸入复合全身麻醉。手术均由同一术者完成，所有患者采用胸骨正中切口。根据患者年龄、病情及冠状动脉病变程度及情况，选择旁路移植血管的位置和数目。取完桥血管后，对患者行全身肝素化，采用心脏固定器(Octopus Ⅱ-Ⅲ Medtronic)辅助远端吻合，升主动脉放置侧壁钳或近端吻合器完成近端吻合。桥血管吻合完毕采用鱼精蛋白中和肝素。术中常规使用血液回收装置(Cellsaver，Fresenius Kabi)，常规放置心包、纵隔引流管，止血关胸，术毕患者返回重症监护室。
1.3 远程缺血预处理方案
试验患者随机分为3组，麻醉诱导后手术开始前分别予组1患者右上肢绑袖带不进行加压，组2患者右上肢绑袖带加压至200 mmHg持续5 min进行缺血处理，放松5 min之后进行再灌注，循环3次；组3患者右上肢绑袖带加压至200 mmHg持续5 min进行缺血处理，放松5 min再进行灌注，循环6次。
血液样本的采集与TnT、TNF-α浓度测定：于手术前、手术后第1天清晨6点分别取静脉血，标本采集后立即送生化检验室检验CK、CK-MB、TnT。
1.4 围术期临床资料收集
收集患者的术前术后一般资料，包括年龄，性别，身高，体重，BMI，吸烟指数，饮酒史，糖尿病，高血压，高脂血症，冠脉病变程度，术后呼吸机辅助时间，ICU住院天数，术后左心室舒末径，左室射血分数，住院病死率，以及脑卒中、心肌梗死、心律失常等并发症的发生情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数(%)表示，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
本研究共纳入58例患者，随机分为3组，均接受RIPC，1例术后死亡未完成试验，2例因术中转到体外循环下行冠脉搭桥术(其中1例死亡)剔除，3例发生围术期心肌梗死剔除，共52例完成试验。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术中、术后资料：所有接受试验患者均择期初次行单纯OPCAB，完成试验的52例患者未出现恶性心律失常、重要脏器功能衰竭、脑死亡等重大并发症，全部好转出院。患者术后呼吸机辅助时间，ICU居住天数，差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨 论
RIPC心肌保护作用在大量动物实验研究中得到肯定，研究发现RIPC可以减轻心肌缺血再灌注的损伤，减少围术期心律失常、心肌梗死的面积[1]，也有随机对照临床试验meta分析，证实RIPC组在心脏手术中减少心肌标志物释放方面与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)[2]，但本研究针对OPCAB患者，RIPC不存在心肌保护作用。
动物实验是通过阻断冠脉供血，建立心肌缺血再灌注，心脏无基础病变，心肌缺血再灌注过程中损伤很大。针对体外循环的心脏手术，本研究对象行OPCAB患者，术前冠状动脉存在基础病变，心肌耐受缺血缺氧能力比较强，且OPCAB手术心肌损伤程度低于传统体外循环冠状动脉旁路移植术[3]。本研究未能得出RIPC心肌保护作用可能与上述因素有关。
Teoh等提出RIPC诱导器官保护作用，存在阈值刺激必须达到激活细胞内信号通路、影响细胞周期的阈值才能产生保护作用。故推测RIPC诱导心肌保护作用同样存在阈值，本研究采用右上肢反复缺血再灌注的方法实施RIPC，实验设计组加倍刺激3次，仍未达到阈值更为有效可行的RIPC方法，还需要进一步探索。
本研究对患者术前、术中、术后资料进行收集分析，对于术后资料的追踪仅限于患者出院前，对患者术后远期心功能、心血管事件、生存期等情况未进行观察，如果能对患者进行远期随访，并选取左室射血分数、心肌代谢显像等指标作为评估心功能标准，将弥补本研究这些方面的不足。
本研究在有限样本量及试验条件的基础上得到以下结论：远程缺血预处理对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者不存在心肌保护作用。
参考文献
[1]Kanoria S，Jalan R，Seifalian AM，et al. Protocols and mechanisms for remote ischemic preconditioning： a novel method for reducing ischemia reperfusion injury. Transplantation，2011，84：445-458.
[2]Takagi H，Manabe H，Kawai N，et al.Review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials of remote ischemic preconditioning in cardiovascular surgery. Am J Cardiol，2008，4.
[3]GAO changqing，ZHOU feng，LI bojun，et al. Comparison of perioperative myocardial injury between off-pump coronary artery bypass grafting and conventional coronary artery bypass grafting. Chin J Surg，2012，930-931.
本文编辑：高雅晨 (倪莹莹)
【关键词】远程缺血预处理；非体外循环；心肌保护
【中图分类号】R645.209 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.16..02
RIPC诱导器官保护作用在大量动物实验和有限的临床试验中被研究，并取得有价值的成果。我们通过麻醉诱导后手术开始前右上肢反复缺血/再灌注，做远程缺血预处理，观察RIPC在非体外循环心脏手术中心肌保护作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院收治的OPCAB患者58例，随机分为对照组(组1)和右上肢I/R 3次(组2)、I/R 6次(组3)，男42人，女10人。(1)纳入标准：术前经冠状动脉造影检查确诊为冠状动脉性心脏病且有外科手术指征；(2)单纯行OPCAB。排除标准：年龄>80岁、左室射血分数<30%、术前使用正性肌力药物或机械辅助装置、存在严重肝肾肺功能不全的患者、7天内系统感染或败血症、7天内心肌梗死、右上肢外周血管病或右上肢截肢。(3)剔除标准：术中转到体外循环下行冠状动脉旁路移植术的患者；围术期心肌梗死。58例患者，2例术中转体外循环辅助下完成冠脉搭桥术(其中1例死亡)，1例术后死亡未完成试验排除，共55例患者完成试验，其中3例患者术后出现手术相关围术期心肌梗死剔除，共52例患者纳入统计结果分析。
1.2 方法
患者取仰卧位，采用静脉吸入复合全身麻醉。手术均由同一术者完成，所有患者采用胸骨正中切口。根据患者年龄、病情及冠状动脉病变程度及情况，选择旁路移植血管的位置和数目。取完桥血管后，对患者行全身肝素化，采用心脏固定器(Octopus Ⅱ-Ⅲ Medtronic)辅助远端吻合，升主动脉放置侧壁钳或近端吻合器完成近端吻合。桥血管吻合完毕采用鱼精蛋白中和肝素。术中常规使用血液回收装置(Cellsaver，Fresenius Kabi)，常规放置心包、纵隔引流管，止血关胸，术毕患者返回重症监护室。
1.3 远程缺血预处理方案
试验患者随机分为3组，麻醉诱导后手术开始前分别予组1患者右上肢绑袖带不进行加压，组2患者右上肢绑袖带加压至200 mmHg持续5 min进行缺血处理，放松5 min之后进行再灌注，循环3次；组3患者右上肢绑袖带加压至200 mmHg持续5 min进行缺血处理，放松5 min再进行灌注，循环6次。
血液样本的采集与TnT、TNF-α浓度测定：于手术前、手术后第1天清晨6点分别取静脉血，标本采集后立即送生化检验室检验CK、CK-MB、TnT。
1.4 围术期临床资料收集
收集患者的术前术后一般资料，包括年龄，性别，身高，体重，BMI，吸烟指数，饮酒史，糖尿病，高血压，高脂血症，冠脉病变程度，术后呼吸机辅助时间，ICU住院天数，术后左心室舒末径，左室射血分数，住院病死率，以及脑卒中、心肌梗死、心律失常等并发症的发生情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数(%)表示，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
本研究共纳入58例患者，随机分为3组，均接受RIPC，1例术后死亡未完成试验，2例因术中转到体外循环下行冠脉搭桥术(其中1例死亡)剔除，3例发生围术期心肌梗死剔除，共52例完成试验。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术中、术后资料：所有接受试验患者均择期初次行单纯OPCAB，完成试验的52例患者未出现恶性心律失常、重要脏器功能衰竭、脑死亡等重大并发症，全部好转出院。患者术后呼吸机辅助时间，ICU居住天数，差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨 论
RIPC心肌保护作用在大量动物实验研究中得到肯定，研究发现RIPC可以减轻心肌缺血再灌注的损伤，减少围术期心律失常、心肌梗死的面积[1]，也有随机对照临床试验meta分析，证实RIPC组在心脏手术中减少心肌标志物释放方面与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)[2]，但本研究针对OPCAB患者，RIPC不存在心肌保护作用。
动物实验是通过阻断冠脉供血，建立心肌缺血再灌注，心脏无基础病变，心肌缺血再灌注过程中损伤很大。针对体外循环的心脏手术，本研究对象行OPCAB患者，术前冠状动脉存在基础病变，心肌耐受缺血缺氧能力比较强，且OPCAB手术心肌损伤程度低于传统体外循环冠状动脉旁路移植术[3]。本研究未能得出RIPC心肌保护作用可能与上述因素有关。
Teoh等提出RIPC诱导器官保护作用，存在阈值刺激必须达到激活细胞内信号通路、影响细胞周期的阈值才能产生保护作用。故推测RIPC诱导心肌保护作用同样存在阈值，本研究采用右上肢反复缺血再灌注的方法实施RIPC，实验设计组加倍刺激3次，仍未达到阈值更为有效可行的RIPC方法，还需要进一步探索。
本研究对患者术前、术中、术后资料进行收集分析，对于术后资料的追踪仅限于患者出院前，对患者术后远期心功能、心血管事件、生存期等情况未进行观察，如果能对患者进行远期随访，并选取左室射血分数、心肌代谢显像等指标作为评估心功能标准，将弥补本研究这些方面的不足。
本研究在有限样本量及试验条件的基础上得到以下结论：远程缺血预处理对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者不存在心肌保护作用。
参考文献
[1]Kanoria S，Jalan R，Seifalian AM，et al. Protocols and mechanisms for remote ischemic preconditioning： a novel method for reducing ischemia reperfusion injury. Transplantation，2011，84：445-458.
[2]Takagi H，Manabe H，Kawai N，et al.Review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials of remote ischemic preconditioning in cardiovascular surgery. Am J Cardiol，2008，4.
[3]GAO changqing，ZHOU feng，LI bojun，et al. Comparison of perioperative myocardial injury between off-pump coronary artery bypass grafting and conventional coronary artery bypass grafting. Chin J Surg，2012，930-931.
本文编辑：高雅晨 (倪莹莹)