射血分数保留心力衰竭的诊治(1)
【摘要】近年来，多项住院病人回顾性研究分析表明，射血分数保留的心衰(HFpEF)患者占所有心力衰竭患者总数的40%～70%，流行病学研究表明随着人口老龄化的加重，射血分数保留的心衰(HFpEF)的发病率与住院率日益增加，我国现有射血分数保留的心衰的患者至少有500万人，这意味着射血分数保留的心衰(HFpEF)已经严重的影响了我国人民的生活质量及寿命，同时也耗费大量的物力及财力。但是由于其病理生理尚未完全阐明，所以有关于射血分数保留的心衰(HFpEF)存在的争议较大，虽然目前有关于射血分数保留的心衰(HFpEF)的诊断标准、评估舒张功能的方法、病理生理机制、治疗现状等都有新的进展，但仍存在着诊断方法少，治疗不能规范化的问题。本文从病因及诱发因素、病理生理机制、诊断标准、以及治疗等方面综合性阐述射血分数保留的心衰(HFpEF)的诊治。
【关键词】射血分数保留；心力衰竭；心衰诊治
【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.26..02
心力衰竭是由于各種原因导致的心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)，导致心室泵血或充盈功能低下。冠状动脉性心脏病、风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、高血压和老年性退行性心瓣膜病等病都是心力衰竭的常见病因，心力衰竭是上述各种心血管疾病的终末阶段，其五年死亡率高达50%。
射血分数保留的心衰(HFpEF)是指心脏射血分数正常或接近正常(≥50%)单有症状或体征的心力衰竭。HFpEF的术语历经几代的演变，从最初的舒张功能不全性心力衰竭(HDF)到正常收缩功能性心力衰竭(HF-PSF)再到如今的射血分数保留的心衰，可谓是历经变化。射血分数保留的心衰(HFpEF)到底是什么？在近日举行的ACC 2018年会上，美国西北大学Sanjiv Shah教授列出了以下几点：①有心衰的症状和体征，如呼吸困难、运动耐量降低、水钠潴留等；②左心室射血分数(LVEF)在45%～50%以上；③无论是休息还是运动时，有左室充盈的证据。其中左室充盈升高的证据包括：①B型脑钠肽(BNP)升高；②左房扩大或功能失调；③舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度(E/e’)比值增高；④肺毛细血管楔压(PCWP)、左室舒张末期压力(LVEDP)升高[1]。
1 病因及诱发因素
针对射血分数保留的心衰(HFpEF)的主要病因及诱发因素，白玲[2]等人认为包括以下几个方面，主要病因；老年女性，高血压致左室肥厚、糖尿病、冠心病心肌缺血等；主要诱因有：摄入钠盐量过多、心房颤动、药物(非甾体类消炎药、钙离子拮抗剂、噻唑烷二酮类)、肺部感染、肾功能不全、贫血、医源性容量负荷过量等。
2014心衰指南指出[3]：在我国部分地区，在对10714例心衰患者的回顾性研究发现，射血分数保留的心衰(HFpEF)所患基础疾病：心房颤动、高血压病、冠心病、糖尿病分别占56.1%、66.7%、47.3%和21.1%。袁静[4]等人发现，射血分数保留的心衰(HFpEF)病人年龄更大，女性及高血压更多，陈旧性心梗、扩张型心肌病、心房颤动等比例均低于对照组，有统计学意义。
2 病理生理机制
有关于射血分数保留的心衰(HFpEF)的病理生理机制，目前有研究显示，射血分数保留的心衰(HFpEF)时肌浆网吸收钙离子减慢，大量的游离钙离子和肌钙蛋白形成复合物，从而使得肌钙蛋白移位，肌钙蛋白则与肌凝蛋白结合，导致心肌收缩，而钙离子回收障碍导致肌动蛋白和肌凝蛋白解离障碍，从而使舒张功能障碍。还有研究认为舒张性心衰是舒张功能障碍引起的左室舒张末压升高，从而导致左房压增高，长期左房压增高致左房衰竭，压力传导致肺静脉压力增高，则出现肺淤血、呼吸困难，甚至心室衰竭等[2]。
那么，射血分数保留的心衰(HFpEF)患者也会出现收缩功能障碍吗？我们可以从近年的研究中追寻到一些证据。Kraigher-Krainer等[5]进行的多中心研究使用超声应变显影技术测量44例有舒张功能不全但无心衰的高血压患者，以及50例无心血管疾病的对照组受试者的左心室的纵向应变力(LS)和圆周应变力(CS)，以评估心肌收缩功能受损的程度。结果显示射血分数保留的心衰(HFpEF)患者的LS和CS均与左心室射血分数(LVEF)显著相关，但与舒张功能不相关。因此，射血分数保留的心衰(HFpEF)患者尽管左心室射血分数(LVEF)正常，但仍存在心肌收缩功能障碍，因此收缩功能损害也可能是导致射血分数保留的心衰(HFpEF)的病理生理机制之一。
3 诊断标准
《2016年欧洲心脏病学会(ESC)急性和慢性心力衰竭诊治指南》中明确指出了射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数中等范围的心衰(HFmrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)的定义及诊断标准，指南指出，关于射血分数降低的心衰(HFrEF)的诊断，需要满足如下条件：①存在心衰的症状和/或体征；②射血分数保留(LVEF≥50%)；③BNP≥35 pg/mL和/或NT-proBNP≥125 pg/mL；④引起心衰的其他心脏结构或功能改变的客观证据，关键的结构改变是左房容量指数增高(LAVI≥34 mL/㎡)，或左室质量指数(LVMI)增大，男性≥115 g/㎡，女性≥95 g/㎡。关键的功能改变是E/e’≥13，或平均间隔和侧壁e’<9 cm/㎡[6]。
从上述的诊断标准可以看出，目前针对射血分数保留的心衰(HFpEF)的诊断，临床常通过患者症状、体征、B型脑利钠肽、心脏彩超等方法来诊断，但国内相关研究发现HFpEF常合并多种合并症，如肥胖、高血压、代谢综合征、糖尿病等，而这些合并症导致了全身的炎症反应，这种炎症状态可以降低心肌细胞中蛋白激酶G(PKG)的活性，而PKG的活性降低最终可以导致左心室重塑及心肌细胞硬化，从而促使心肌纤维化和心肌坏死[5] 。国外研究证明HFpEF可能与心脏负荷增加、心肌纤维化、炎症及损伤有关，可以作为诊断及治疗的靶点包括与心脏负荷增加相关的脑钠肽、与心肌纤维化相关的Ⅰ、Ⅱ型前胶原、基质金属蛋白酶、基质金属蛋白酶组织抑制剂和Galectin-3等、与炎症相关的生长分化因子15、白介素和高敏C反应蛋白等以及心肌损伤相关标志物高敏肌钙蛋白等[7]。那么，上述的生物标志物是否可以作为诊断HFpEF的关键呢？仍待我们的积极探索，针对HFpEF的诊断，现存的挑战还有很多，需要我们进一步的研究。, 百拇医药(权林芳 张亚萍)
【关键词】射血分数保留；心力衰竭；心衰诊治
【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.26..02
心力衰竭是由于各種原因导致的心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)，导致心室泵血或充盈功能低下。冠状动脉性心脏病、风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、高血压和老年性退行性心瓣膜病等病都是心力衰竭的常见病因，心力衰竭是上述各种心血管疾病的终末阶段，其五年死亡率高达50%。
射血分数保留的心衰(HFpEF)是指心脏射血分数正常或接近正常(≥50%)单有症状或体征的心力衰竭。HFpEF的术语历经几代的演变，从最初的舒张功能不全性心力衰竭(HDF)到正常收缩功能性心力衰竭(HF-PSF)再到如今的射血分数保留的心衰，可谓是历经变化。射血分数保留的心衰(HFpEF)到底是什么？在近日举行的ACC 2018年会上，美国西北大学Sanjiv Shah教授列出了以下几点：①有心衰的症状和体征，如呼吸困难、运动耐量降低、水钠潴留等；②左心室射血分数(LVEF)在45%～50%以上；③无论是休息还是运动时，有左室充盈的证据。其中左室充盈升高的证据包括：①B型脑钠肽(BNP)升高；②左房扩大或功能失调；③舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度(E/e’)比值增高；④肺毛细血管楔压(PCWP)、左室舒张末期压力(LVEDP)升高[1]。
1 病因及诱发因素
针对射血分数保留的心衰(HFpEF)的主要病因及诱发因素，白玲[2]等人认为包括以下几个方面，主要病因；老年女性，高血压致左室肥厚、糖尿病、冠心病心肌缺血等；主要诱因有：摄入钠盐量过多、心房颤动、药物(非甾体类消炎药、钙离子拮抗剂、噻唑烷二酮类)、肺部感染、肾功能不全、贫血、医源性容量负荷过量等。
2014心衰指南指出[3]：在我国部分地区，在对10714例心衰患者的回顾性研究发现，射血分数保留的心衰(HFpEF)所患基础疾病：心房颤动、高血压病、冠心病、糖尿病分别占56.1%、66.7%、47.3%和21.1%。袁静[4]等人发现，射血分数保留的心衰(HFpEF)病人年龄更大，女性及高血压更多，陈旧性心梗、扩张型心肌病、心房颤动等比例均低于对照组，有统计学意义。
2 病理生理机制
有关于射血分数保留的心衰(HFpEF)的病理生理机制，目前有研究显示，射血分数保留的心衰(HFpEF)时肌浆网吸收钙离子减慢，大量的游离钙离子和肌钙蛋白形成复合物，从而使得肌钙蛋白移位，肌钙蛋白则与肌凝蛋白结合，导致心肌收缩，而钙离子回收障碍导致肌动蛋白和肌凝蛋白解离障碍，从而使舒张功能障碍。还有研究认为舒张性心衰是舒张功能障碍引起的左室舒张末压升高，从而导致左房压增高，长期左房压增高致左房衰竭，压力传导致肺静脉压力增高，则出现肺淤血、呼吸困难，甚至心室衰竭等[2]。
那么，射血分数保留的心衰(HFpEF)患者也会出现收缩功能障碍吗？我们可以从近年的研究中追寻到一些证据。Kraigher-Krainer等[5]进行的多中心研究使用超声应变显影技术测量44例有舒张功能不全但无心衰的高血压患者，以及50例无心血管疾病的对照组受试者的左心室的纵向应变力(LS)和圆周应变力(CS)，以评估心肌收缩功能受损的程度。结果显示射血分数保留的心衰(HFpEF)患者的LS和CS均与左心室射血分数(LVEF)显著相关，但与舒张功能不相关。因此，射血分数保留的心衰(HFpEF)患者尽管左心室射血分数(LVEF)正常，但仍存在心肌收缩功能障碍，因此收缩功能损害也可能是导致射血分数保留的心衰(HFpEF)的病理生理机制之一。
3 诊断标准
《2016年欧洲心脏病学会(ESC)急性和慢性心力衰竭诊治指南》中明确指出了射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数中等范围的心衰(HFmrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)的定义及诊断标准，指南指出，关于射血分数降低的心衰(HFrEF)的诊断，需要满足如下条件：①存在心衰的症状和/或体征；②射血分数保留(LVEF≥50%)；③BNP≥35 pg/mL和/或NT-proBNP≥125 pg/mL；④引起心衰的其他心脏结构或功能改变的客观证据，关键的结构改变是左房容量指数增高(LAVI≥34 mL/㎡)，或左室质量指数(LVMI)增大，男性≥115 g/㎡，女性≥95 g/㎡。关键的功能改变是E/e’≥13，或平均间隔和侧壁e’<9 cm/㎡[6]。
从上述的诊断标准可以看出，目前针对射血分数保留的心衰(HFpEF)的诊断，临床常通过患者症状、体征、B型脑利钠肽、心脏彩超等方法来诊断，但国内相关研究发现HFpEF常合并多种合并症，如肥胖、高血压、代谢综合征、糖尿病等，而这些合并症导致了全身的炎症反应，这种炎症状态可以降低心肌细胞中蛋白激酶G(PKG)的活性，而PKG的活性降低最终可以导致左心室重塑及心肌细胞硬化，从而促使心肌纤维化和心肌坏死[5] 。国外研究证明HFpEF可能与心脏负荷增加、心肌纤维化、炎症及损伤有关，可以作为诊断及治疗的靶点包括与心脏负荷增加相关的脑钠肽、与心肌纤维化相关的Ⅰ、Ⅱ型前胶原、基质金属蛋白酶、基质金属蛋白酶组织抑制剂和Galectin-3等、与炎症相关的生长分化因子15、白介素和高敏C反应蛋白等以及心肌损伤相关标志物高敏肌钙蛋白等[7]。那么，上述的生物标志物是否可以作为诊断HFpEF的关键呢？仍待我们的积极探索，针对HFpEF的诊断，现存的挑战还有很多，需要我们进一步的研究。, 百拇医药(权林芳 张亚萍)