围手术期深静脉血栓形成的物理预防研究进展(1)
【摘要】围手术期是患者深静脉血栓的预防关键时期，全文将围绕常见的物理预防方法在围手术期使用中遇到的问题，介绍前沿的深静脉血栓物理预防的新进展。
【关键词】深静脉血栓;物理预防;围手术期
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.04..02
深静脉血栓(Deep vein thrombosis，DVT)临床手术后发生率约为23.4%[1]。术后发生DVT，患者的住院时间会延长，患者的生活质量会降低，而且栓子脱落会导致肺栓塞，甚至危及生命。因此，医务人员应注意术后DVT的预防。有高出血风险的术后患者易采取物理预防措施[2]。常见的物理方法预防DVT形成的有逐级加压弹力袜、间歇加压充气装置、足底静脉泵等，但是，在选择时，应考虑开始使用时间，频率，患者依从性等问题。
1 常用物理预防DVT的方法
1.1 逐级加压弹力袜
1.1.1 逐级加压弹力袜的优点
逐级加压弹力袜(Graduated compression stockings，GCS)预防下肢深静脉血液瘀滞，通过压力遂渐梯度递增和减少，从而加快下肢静脉血液循环。吴小凤等[3]研究发现在术中麻醉后就根据患者腿周径给患者使用合适大小的GCS，可以术后DVT的发生率从2%降低到0.3%。
1.1.2 不同部位的压力的选择。
GCS的在使用的过程中不同部位的压力大小的选择也很关键。英国皇家医学会指南[4]中推荐低压GCS。在脚踝部位的压力为14～18 mmHg，小腿部位的压力为14～15 mmHg，即推荐低压GCS。但在实际的使用过程中并不是所有使用者使用的压力和指南都一致。Bowling等[5]研究发现大约20%的GCS被患者错误地穿着。
1.1.3 GCS使用中常见问题
使用时，护士应注意以下问题：GCS卷曲引起的皮肤损伤和下肢压痕;GCS是否在关节处累积;当患者意识降低时穿戴GCS困难;当患者下肢水肿消失后，原来的GCS大小是否合适。尤其关注患者使用GCS的依从性，谢煜等[6]研究发现患者使用GCS的依从性仅有53.2%。
1.2 间歇充气加压装置
1.2.1 使用原理和優点
间歇充气加压装置(Intermittent pneumatic compression，IPC)空气压缩泵通过反复充气和放气将空气送到多级叠加的套管中，逐渐变化套管内的压力，挤压和按摩下肢深部肌肉，血管和淋巴管，以加速下肢的血液循环。IPC使用禁忌同GCS。但对于低风险DVT患者，优先推荐IPC[7]。有研究[8]发现采用间歇充气加压泵可以降低围手术期患者DVT发生率。
1.2.2 使用中的问题
除了关注患者的舒适度并及时消除患者的不适外，IPC还应注意使用的开始和结束时间，使用频率和持续时间。有研究[9]每次使用IPC的持续时间设定为2 h，频率设定为3次/d。然而，由于不同研究中患者的疾病状态，设备模型和操作模式不一致，需要进一步讨论IPC使用频率和使用持续时间。对于其使用的始末时间，何海洪等[10]研究发现大多数骨科手术患者，IPC开始使用时间点逐渐转移到睡前的整个干预过程，这与快速手术快速康复中预防血栓形成的概念一致。
1.2.3 GCS和IPC的使用比较
GCS的使用比使用IPC更广泛，主要是因为使用GCS引起的并发症发生率低于使用IPC，如皮肤溃疡[11]。David等[12]研究指出约50%使用IPC患者下床再回床位，护士不能及时重启IPC装置，以及IPC噪音导致IPC的使用依从性也不如GCS。
1.3 足底静脉泵(VFP)
VFP它主要由中央控制器，通风软管和充气脚套组成。中央控制器通过在非常短的时间内充气和释放气体到充气胶套里，气体的重放充放产生的压力来按摩脚底肌肉，促进血液回流，防止血液淤滞，从而预防DVT。其作用机制与IPC类似，但VFP的充放气频率快于间歇性充气，动作时间更符合人体静脉回流状态。VFP比IPC和GCS更容易穿，对患者术后静息状态的影响较小，方便患者休息。手术后患者返回病房后，间歇使用足底静脉泵，每次早晨和下午30分钟，持续7～10天，脉压设定为130 mmHg，患者为腿略微下倾15°以确保良好的静脉灌注[13]。
1.4 神经肌肉电刺激
神经肌肉电刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES)是一种利用低频电流刺激特定肌群引起电极抽搐或收缩的技术，从而实现小腿静脉系统产生类似等长收缩的压力带动血液循环的目标。刘经纬[14]由NMES引起的血流速度的增加仅比腓肠肌的收缩更好。在他的实验中，当使用1～40 mA和1～5 Hz范围内的电刺激时，股静脉血流量，血流速度和皮肤毛细血管血流量显着增加。但NMES的不足在目前尚不能普及使用。
2 结 论
DVT是术后常见的并发症，护士可以选择多种物理预防方法。选择方法时，应在术后患者中评估DVT的风险，并结合患者的意愿和舒适度考虑该方法的可行性。对于选择预防GCS的患者，为患者选择合适的GCS并鼓励患者尽快开始，最好从入院时间到完全下床活动。在选择使用IPC进行预防时，考虑到设备数量有限和患者的经济能力，最重要的一点应该是最短的有效预防时间。对于神经肌肉电刺激的新方法，需要更多的临床试验。
参考文献
[1] 夏 海，杨瑜瑜，孙英华，等.踝关节骨折术后深静脉血栓形成发病率调查及影响因素分析[J].广东医学，2017，38(18)：2830-2832.
[2] 顾航宇，杨明辉.老年髋部骨折静脉血栓栓塞症的防治[J].中国骨与关节杂志，2018，7(03)：194-200., 百拇医药(徐婧)
【关键词】深静脉血栓;物理预防;围手术期
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.04..02
深静脉血栓(Deep vein thrombosis，DVT)临床手术后发生率约为23.4%[1]。术后发生DVT，患者的住院时间会延长，患者的生活质量会降低，而且栓子脱落会导致肺栓塞，甚至危及生命。因此，医务人员应注意术后DVT的预防。有高出血风险的术后患者易采取物理预防措施[2]。常见的物理方法预防DVT形成的有逐级加压弹力袜、间歇加压充气装置、足底静脉泵等，但是，在选择时，应考虑开始使用时间，频率，患者依从性等问题。
1 常用物理预防DVT的方法
1.1 逐级加压弹力袜
1.1.1 逐级加压弹力袜的优点
逐级加压弹力袜(Graduated compression stockings，GCS)预防下肢深静脉血液瘀滞，通过压力遂渐梯度递增和减少，从而加快下肢静脉血液循环。吴小凤等[3]研究发现在术中麻醉后就根据患者腿周径给患者使用合适大小的GCS，可以术后DVT的发生率从2%降低到0.3%。
1.1.2 不同部位的压力的选择。
GCS的在使用的过程中不同部位的压力大小的选择也很关键。英国皇家医学会指南[4]中推荐低压GCS。在脚踝部位的压力为14～18 mmHg，小腿部位的压力为14～15 mmHg，即推荐低压GCS。但在实际的使用过程中并不是所有使用者使用的压力和指南都一致。Bowling等[5]研究发现大约20%的GCS被患者错误地穿着。
1.1.3 GCS使用中常见问题
使用时，护士应注意以下问题：GCS卷曲引起的皮肤损伤和下肢压痕;GCS是否在关节处累积;当患者意识降低时穿戴GCS困难;当患者下肢水肿消失后，原来的GCS大小是否合适。尤其关注患者使用GCS的依从性，谢煜等[6]研究发现患者使用GCS的依从性仅有53.2%。
1.2 间歇充气加压装置
1.2.1 使用原理和優点
间歇充气加压装置(Intermittent pneumatic compression，IPC)空气压缩泵通过反复充气和放气将空气送到多级叠加的套管中，逐渐变化套管内的压力，挤压和按摩下肢深部肌肉，血管和淋巴管，以加速下肢的血液循环。IPC使用禁忌同GCS。但对于低风险DVT患者，优先推荐IPC[7]。有研究[8]发现采用间歇充气加压泵可以降低围手术期患者DVT发生率。
1.2.2 使用中的问题
除了关注患者的舒适度并及时消除患者的不适外，IPC还应注意使用的开始和结束时间，使用频率和持续时间。有研究[9]每次使用IPC的持续时间设定为2 h，频率设定为3次/d。然而，由于不同研究中患者的疾病状态，设备模型和操作模式不一致，需要进一步讨论IPC使用频率和使用持续时间。对于其使用的始末时间，何海洪等[10]研究发现大多数骨科手术患者，IPC开始使用时间点逐渐转移到睡前的整个干预过程，这与快速手术快速康复中预防血栓形成的概念一致。
1.2.3 GCS和IPC的使用比较
GCS的使用比使用IPC更广泛，主要是因为使用GCS引起的并发症发生率低于使用IPC，如皮肤溃疡[11]。David等[12]研究指出约50%使用IPC患者下床再回床位，护士不能及时重启IPC装置，以及IPC噪音导致IPC的使用依从性也不如GCS。
1.3 足底静脉泵(VFP)
VFP它主要由中央控制器，通风软管和充气脚套组成。中央控制器通过在非常短的时间内充气和释放气体到充气胶套里，气体的重放充放产生的压力来按摩脚底肌肉，促进血液回流，防止血液淤滞，从而预防DVT。其作用机制与IPC类似，但VFP的充放气频率快于间歇性充气，动作时间更符合人体静脉回流状态。VFP比IPC和GCS更容易穿，对患者术后静息状态的影响较小，方便患者休息。手术后患者返回病房后，间歇使用足底静脉泵，每次早晨和下午30分钟，持续7～10天，脉压设定为130 mmHg，患者为腿略微下倾15°以确保良好的静脉灌注[13]。
1.4 神经肌肉电刺激
神经肌肉电刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES)是一种利用低频电流刺激特定肌群引起电极抽搐或收缩的技术，从而实现小腿静脉系统产生类似等长收缩的压力带动血液循环的目标。刘经纬[14]由NMES引起的血流速度的增加仅比腓肠肌的收缩更好。在他的实验中，当使用1～40 mA和1～5 Hz范围内的电刺激时，股静脉血流量，血流速度和皮肤毛细血管血流量显着增加。但NMES的不足在目前尚不能普及使用。
2 结 论
DVT是术后常见的并发症，护士可以选择多种物理预防方法。选择方法时，应在术后患者中评估DVT的风险，并结合患者的意愿和舒适度考虑该方法的可行性。对于选择预防GCS的患者，为患者选择合适的GCS并鼓励患者尽快开始，最好从入院时间到完全下床活动。在选择使用IPC进行预防时，考虑到设备数量有限和患者的经济能力，最重要的一点应该是最短的有效预防时间。对于神经肌肉电刺激的新方法，需要更多的临床试验。
参考文献
[1] 夏 海，杨瑜瑜，孙英华，等.踝关节骨折术后深静脉血栓形成发病率调查及影响因素分析[J].广东医学，2017，38(18)：2830-2832.
[2] 顾航宇，杨明辉.老年髋部骨折静脉血栓栓塞症的防治[J].中国骨与关节杂志，2018，7(03)：194-200., 百拇医药(徐婧)