【摘要】本文旨在对护理文书书写过程中的产生的问题进行分析，并对产生问题的原因进行了初步研究，针对存在的问题提出了相应的解决对策。抽取了XX医院2016年11月～2017年11月期间的患者护理记录，共计560份，对其中存在的问题的病历及护理记录进行了分析，并对书写中存在的问题进行了研究。其中存在问题的病历及护理记录共计58份，占总样本数的10.4%。体温单记录不全22份，占有问题护理文书的37.93%。医嘱转抄修改16份，占有问题护理文书的27.59%。执行医嘱签字不规范8份，占有问题护理文书的13.79%。病室交班报告书写不全面12份，占有问题护理文书的20.69%。结合问题得出结论，具体措施主要为，加强对护士人员的培训，加大护理文书书写的监督力度以及合理安排人员，减少在护理文书书写中出现错误，进而规避风险降低损失。

    【关键词】护理病历书写;问题;原因分析

    【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.30..02

    护理文书是护理人员真实、客观记录患者护理过程以及医疗过程的文字 ......