非典型肾上腺皮质功能减退症报道1例
【关键词】食欲不振;非典型肾上腺皮质功能减退症;抗感染
【中图分类号】R586 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.28..02
1 病例资料
患者女，57岁，主因“食欲不振2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现食欲不振，纳差，恶心呕吐，乏力，体重减轻，间断发热，Tmax38.6℃，无咳嗽咳痰，无腹泻，遂于2019年03月09日就诊于外院。完善相关检查，予抗感染、抑酸治疗(静脉输注拉氧头孢、奥美拉唑3天等)后，症状未见缓解。6日后就诊于他院，结合相关检查，考虑可能存在感染，予输注哌拉西林、泮托拉唑等，经治患者体温逐步正常，但食欲不振等其他症状仍未改善，遂于2019年04月23日至我院消化科就诊。入院后基本检查：查体：体温36.6℃，心率102次/分，血压107/78 mmHg。表情淡漠，全身皮肤苍白干燥。双肺呼吸音粗，肠鸣音减弱，余(-)。常规理化检查：血常规(中性粒细胞绝对值)：1.44*109/L↓。尿常规(白细胞)：46.6/uL。空腹血糖：3.83 mmol/L↓。血片分类：中性粒细胞(分叶核)：15.00%↓，嗜酸粒细胞：10.00%↑，淋巴细胞：53.00%↑。(“↑”表示偏高，“↓”表示偏低。)其他检查：①胸部CT：右肺尖磨玻璃影及索条，两肺纹理增重，主动脉硬化;②心脏彩超：左室舒张功能减低，三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，心动过速，肺动脉压稍增高;③全腹CT：肝脏密度欠均匀、肝脏可疑低密度灶，胆汁密度稍高，不除外胆汁淤积，胃窦-十二指肠壁局部增厚，子宫术后改变少许积气及钙斑、残端软组织未见明显增厚;④肾上腺CT：左侧肾上腺体部稍增粗，肝内多发稍低密度灶;⑤电子胃镜：贲门息肉、痘疹样胃炎;⑥心电图示：窦性心动过速，HR102次/分。患者长期食欲不振，体重下降，结合上述检查结果，考虑诊断如下：①肿瘤性疾病②消化系统疾病③心血管疾病④精神心理疾病⑤其他内分泌等病因。上述疾病均可出现与该患者相似的症状，但影像学及胃镜结果可排除肿瘤性疾病、消化系统疾病及心血管疾病。患者血常规及血片分类提示嗜酸性粒细胞绝对值及百分比均增多，而引起其增多的常见疾病有血液疾病(如慢性嗜酸性粒细胞白血病等)、感染性疾病(如支原体感染)和非感染性疾病(如过敏性疾病、肿瘤、肾上腺皮质功能减退症等)，结合患者所完善检查结果，基本可排除前两者[1]。本患者以消化道症状为首发症状，伴精神不振，且经抑酸等对症治疗后症状并未明显改善;辅助检查提示血糖偏低、中性粒细胞增高、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞增高，综上考虑无法排除内分泌相关疾病，故进行有关肾上腺皮质功能减退症及其他内分泌疾病的特殊实验室检查，予以鉴别诊断：促肾上腺皮质激素(ACTH)：4.031 pg/mL ↓(3日后复查：0.579 pg/mL↓)。血清皮质醇：0.00 ug/dL ↓(3日后复查：0.00 ug/dL↓)。24小时尿液皮质醇：0.00ug/24h↓。游离三碘甲腺原氨酸FT3：4.06pg/mL↑。生长激素、促甲状腺激素生长激素、甲状腺素、促甲状腺素均正常。女性激素六项检查：雌二醇：<10.00 pg/mL↓，孕酮：<0.10 ng/mL↓，睾酮：0.01 ng/mL ↓，泌乳素：35.01 ng/mL↑(促卵泡生成素、促黄体生成素均正常)。结合激素检查结果分析：①肾上腺皮质功能不全：ACTH、血清皮质醇、24小时尿液皮质醇均提示明显降低;②性腺功能不全：雌二醇、孕酮、睾酮水平降低;③垂体促激素：泌乳素、促卵泡生成激素、促黄体生成素、促甲状腺激素、生长素等正常或稍升高。结合患者临床表现，共同支持慢性AI的诊断。
目前普遍采用糖皮质激素替代疗法，但对于其所用剂量仍有争议，且皮质醇的基础分泌具有昼夜节律性，在用药时应尽可能符合皮质醇的生理性分泌模式[1]。考虑患者仍存在泌尿系感染，最终给予患者强的松10 mg po.8：00am，食欲缺乏症状第2日即获改善，连服7天后改为5 mg po.8：00am，2.5 mg po.14：00pm维持治疗，后患者症状明显改善，随访2月，患者病情稳定，疗效显著。
2 讨 论
肾上腺皮质功能减退症(adrenal insufficiency，AI)是一种以肾上腺皮质激素合成障碍为主要特征的内分泌疾病[3]，该病起病隐匿，临床表现不典型，误诊率较高。本文中患者因不明原因出现长期食欲不振，伴消瘦、发热等症状，对症治疗后症状改善不明显。其理化检查提示中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、低血糖等，结合其临床表现及查阅文献分析，考虑患者不能排除内分泌疾病，故完善相关激素水平检测后诊断为AI。
AI缺乏典型临床表现及特异性实验室或影像学检查，诊断主要通过病史采集、体格检查、基础实验室及影像学检查综合评定。而其中，肾上腺皮质激素及代谢产物水平对该病诊断尤为重要，而血清皮质醇和尿游离皮质醇均降低基本可考虑该病(一般认为血浆总皮质醇基础值<3 ug/dL即可诊断AI)，ACTH水平的高低可大体区别原发性和继发性(原发性显著升高、继发性正常低限)[4]。本例患者以“食欲不振、恶心、呕吐”等消化道症状为首发症状，其他表现也不具备特异性;实验室检查中血清皮质醇、 24小时尿液皮质醇、雌二醇、孕酮及睾酮水平均降低，结上可初步考虑AI，而ACTH水平降低，证实该诊断的同时也提示该患者属于继发性AI。为进一步寻找病因，在明确诊断后查鞍区MR示：垂体信号欠均匀，但增强MR未见明确异常，因此在引起继发性常见的病因中，该患者的病因尚不明确，但我们仍怀疑引起该患者继发性的原因尚不能排除腺垂体或者下丘脑病变，故我们将进一步随访该患者以明确病因。虽未明确该患者继发性AI的根本病因，但患者的临床表现均可通过本病解释，且患者采取糖皮质激素替代治疗取得显著疗效。证实不论原发性还是继发性，一旦明确诊断，两者均应立即采取糖皮质激素替代治疗。分析本病与该患者临床表现的关系：①本病往往起病隐匿症状不典型，可见乏力、纳差、精神萎靡等，而该患者首发表现以消化道症状为主，伴精神不振，亦不典型[5];②原发性AI因皮肤色素沉着而肤色较黑，继发性患者通常为皮肤苍白，无明显色素沉着，该患者查体全身皮肤苍白;③继发性AI的激素水平表现为血清皮质醇、尿皮质醇、ACTH水平均降低，该患者血清皮质醇为0.00 ug/dL，其他两项均降低;④血常规：该病患者血常规可表现为中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增加，淋巴细胞增加，该患者中性粒细胞轻度减少，嗜酸性粒细胞百分比均增多，淋巴细胞轻度增加。
本病起病隐匿，肾上腺受损程度的不同也会使临床表现有很大区别，致使误诊、漏诊率高。诊断时需结合临床症状、血清学、影像学等辅助检查以综合判断。该病一旦明确诊断，不论原发性还是继发性，均应采取糖皮质激素替代治疗，且需随时调整用药剂量，若不及时处理，可能发展为肾上腺危象危及生命。因此我们应该提高对本病的重视，以免误诊引起严重后果。
参考文献
[1] 李欠颖.继发性肾上腺皮质功能减退致嗜酸性粒細胞增多1例[J].皮肤病与性病，2019，41(05)：741-742.
[2] 郑荣秀，刘戈力.肾上腺皮质功能减退药物治疗进展[J].中国实用儿科杂志，2016，31(06)：472-476.
[3] 郑鹏杰，张少玲.肾上腺皮质功能减退症的诊治现状[J].内科急危重症杂志，2019，25(01)：73-79.
[4] 汪寅章，孙毅宏，宗文漪.肾上腺皮质功能减退时垂体-肾上腺皮质激素的改变[J].解放军医学杂志，2003(05)：417-418+421.
[5] Husebye ES，Allolio B，Arlt W， et al.Consensus statement on the diagnosis，treatment and follow-up of patients with primary adrenalinsufficiency[J].Jintern Med，2014，275(2)：104-105., http://www.100md.com(庞子轩 刘媛媛 岳妍)
【中图分类号】R586 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.28..02
1 病例资料
患者女，57岁，主因“食欲不振2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现食欲不振，纳差，恶心呕吐，乏力，体重减轻，间断发热，Tmax38.6℃，无咳嗽咳痰，无腹泻，遂于2019年03月09日就诊于外院。完善相关检查，予抗感染、抑酸治疗(静脉输注拉氧头孢、奥美拉唑3天等)后，症状未见缓解。6日后就诊于他院，结合相关检查，考虑可能存在感染，予输注哌拉西林、泮托拉唑等，经治患者体温逐步正常，但食欲不振等其他症状仍未改善，遂于2019年04月23日至我院消化科就诊。入院后基本检查：查体：体温36.6℃，心率102次/分，血压107/78 mmHg。表情淡漠，全身皮肤苍白干燥。双肺呼吸音粗，肠鸣音减弱，余(-)。常规理化检查：血常规(中性粒细胞绝对值)：1.44*109/L↓。尿常规(白细胞)：46.6/uL。空腹血糖：3.83 mmol/L↓。血片分类：中性粒细胞(分叶核)：15.00%↓，嗜酸粒细胞：10.00%↑，淋巴细胞：53.00%↑。(“↑”表示偏高，“↓”表示偏低。)其他检查：①胸部CT：右肺尖磨玻璃影及索条，两肺纹理增重，主动脉硬化;②心脏彩超：左室舒张功能减低，三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，心动过速，肺动脉压稍增高;③全腹CT：肝脏密度欠均匀、肝脏可疑低密度灶，胆汁密度稍高，不除外胆汁淤积，胃窦-十二指肠壁局部增厚，子宫术后改变少许积气及钙斑、残端软组织未见明显增厚;④肾上腺CT：左侧肾上腺体部稍增粗，肝内多发稍低密度灶;⑤电子胃镜：贲门息肉、痘疹样胃炎;⑥心电图示：窦性心动过速，HR102次/分。患者长期食欲不振，体重下降，结合上述检查结果，考虑诊断如下：①肿瘤性疾病②消化系统疾病③心血管疾病④精神心理疾病⑤其他内分泌等病因。上述疾病均可出现与该患者相似的症状，但影像学及胃镜结果可排除肿瘤性疾病、消化系统疾病及心血管疾病。患者血常规及血片分类提示嗜酸性粒细胞绝对值及百分比均增多，而引起其增多的常见疾病有血液疾病(如慢性嗜酸性粒细胞白血病等)、感染性疾病(如支原体感染)和非感染性疾病(如过敏性疾病、肿瘤、肾上腺皮质功能减退症等)，结合患者所完善检查结果，基本可排除前两者[1]。本患者以消化道症状为首发症状，伴精神不振，且经抑酸等对症治疗后症状并未明显改善;辅助检查提示血糖偏低、中性粒细胞增高、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞增高，综上考虑无法排除内分泌相关疾病，故进行有关肾上腺皮质功能减退症及其他内分泌疾病的特殊实验室检查，予以鉴别诊断：促肾上腺皮质激素(ACTH)：4.031 pg/mL ↓(3日后复查：0.579 pg/mL↓)。血清皮质醇：0.00 ug/dL ↓(3日后复查：0.00 ug/dL↓)。24小时尿液皮质醇：0.00ug/24h↓。游离三碘甲腺原氨酸FT3：4.06pg/mL↑。生长激素、促甲状腺激素生长激素、甲状腺素、促甲状腺素均正常。女性激素六项检查：雌二醇：<10.00 pg/mL↓，孕酮：<0.10 ng/mL↓，睾酮：0.01 ng/mL ↓，泌乳素：35.01 ng/mL↑(促卵泡生成素、促黄体生成素均正常)。结合激素检查结果分析：①肾上腺皮质功能不全：ACTH、血清皮质醇、24小时尿液皮质醇均提示明显降低;②性腺功能不全：雌二醇、孕酮、睾酮水平降低;③垂体促激素：泌乳素、促卵泡生成激素、促黄体生成素、促甲状腺激素、生长素等正常或稍升高。结合患者临床表现，共同支持慢性AI的诊断。
目前普遍采用糖皮质激素替代疗法，但对于其所用剂量仍有争议，且皮质醇的基础分泌具有昼夜节律性，在用药时应尽可能符合皮质醇的生理性分泌模式[1]。考虑患者仍存在泌尿系感染，最终给予患者强的松10 mg po.8：00am，食欲缺乏症状第2日即获改善，连服7天后改为5 mg po.8：00am，2.5 mg po.14：00pm维持治疗，后患者症状明显改善，随访2月，患者病情稳定，疗效显著。
2 讨 论
肾上腺皮质功能减退症(adrenal insufficiency，AI)是一种以肾上腺皮质激素合成障碍为主要特征的内分泌疾病[3]，该病起病隐匿，临床表现不典型，误诊率较高。本文中患者因不明原因出现长期食欲不振，伴消瘦、发热等症状，对症治疗后症状改善不明显。其理化检查提示中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、低血糖等，结合其临床表现及查阅文献分析，考虑患者不能排除内分泌疾病，故完善相关激素水平检测后诊断为AI。
AI缺乏典型临床表现及特异性实验室或影像学检查，诊断主要通过病史采集、体格检查、基础实验室及影像学检查综合评定。而其中，肾上腺皮质激素及代谢产物水平对该病诊断尤为重要，而血清皮质醇和尿游离皮质醇均降低基本可考虑该病(一般认为血浆总皮质醇基础值<3 ug/dL即可诊断AI)，ACTH水平的高低可大体区别原发性和继发性(原发性显著升高、继发性正常低限)[4]。本例患者以“食欲不振、恶心、呕吐”等消化道症状为首发症状，其他表现也不具备特异性;实验室检查中血清皮质醇、 24小时尿液皮质醇、雌二醇、孕酮及睾酮水平均降低，结上可初步考虑AI，而ACTH水平降低，证实该诊断的同时也提示该患者属于继发性AI。为进一步寻找病因，在明确诊断后查鞍区MR示：垂体信号欠均匀，但增强MR未见明确异常，因此在引起继发性常见的病因中，该患者的病因尚不明确，但我们仍怀疑引起该患者继发性的原因尚不能排除腺垂体或者下丘脑病变，故我们将进一步随访该患者以明确病因。虽未明确该患者继发性AI的根本病因，但患者的临床表现均可通过本病解释，且患者采取糖皮质激素替代治疗取得显著疗效。证实不论原发性还是继发性，一旦明确诊断，两者均应立即采取糖皮质激素替代治疗。分析本病与该患者临床表现的关系：①本病往往起病隐匿症状不典型，可见乏力、纳差、精神萎靡等，而该患者首发表现以消化道症状为主，伴精神不振，亦不典型[5];②原发性AI因皮肤色素沉着而肤色较黑，继发性患者通常为皮肤苍白，无明显色素沉着，该患者查体全身皮肤苍白;③继发性AI的激素水平表现为血清皮质醇、尿皮质醇、ACTH水平均降低，该患者血清皮质醇为0.00 ug/dL，其他两项均降低;④血常规：该病患者血常规可表现为中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增加，淋巴细胞增加，该患者中性粒细胞轻度减少，嗜酸性粒细胞百分比均增多，淋巴细胞轻度增加。
本病起病隐匿，肾上腺受损程度的不同也会使临床表现有很大区别，致使误诊、漏诊率高。诊断时需结合临床症状、血清学、影像学等辅助检查以综合判断。该病一旦明确诊断，不论原发性还是继发性，均应采取糖皮质激素替代治疗，且需随时调整用药剂量，若不及时处理，可能发展为肾上腺危象危及生命。因此我们应该提高对本病的重视，以免误诊引起严重后果。
参考文献
[1] 李欠颖.继发性肾上腺皮质功能减退致嗜酸性粒細胞增多1例[J].皮肤病与性病，2019，41(05)：741-742.
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[4] 汪寅章，孙毅宏，宗文漪.肾上腺皮质功能减退时垂体-肾上腺皮质激素的改变[J].解放军医学杂志，2003(05)：417-418+421.
[5] Husebye ES，Allolio B，Arlt W， et al.Consensus statement on the diagnosis，treatment and follow-up of patients with primary adrenalinsufficiency[J].Jintern Med，2014，275(2)：104-105., http://www.100md.com(庞子轩 刘媛媛 岳妍)