【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2014)01-0096-01安全护理是指护理人员在进行护理工作中，严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保病人在治疗和康复中获得身心安全。在医疗市场竞争激烈的今天，护理工作的质量和服务水平已成为病人选择就医最直接、最重要的指标之一。我科采用根本原因分析法( rootcause analysis，RCA)对58例临床护理缺陷进行回溯性分析，并从失误中找出弱点加以纠正，以避免类似事件的发生，现报道如下。

    1 资料与方法

    1. 1 一般资料 收集我院2010年7月～2013年7月发生的58例外科护理缺陷，在每例护理缺陷发生后，要求护理人员在24 h内用文字描述整个缺陷事件的详细过程，护理部组织人员进行相关调查并找出缺陷护理产生的主客观原因。

    1. 2 方法 采用RCA法，步骤1：RCA前的准备。情境简述，相关资料收集(包括人员、记录、设备、地点，尽快收集包括目击者说明、观察资料、物证及书面文件证明)。步骤2：叙述事情的发生进展找出近端原因。用时间线和流程图描述事件发生的时间顺序；判断造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致，评估设计的操作程序，列举事件的人为或非人为原因，针对近端原因做及时的介入措施。步骤3：确认根本原因。列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统) ......