超普疝装置在腹股沟疝修补术中的应用
【摘要】 目的： 评价超普疝装置(Ultrapro Hernia System，UHS)无张力修补腹股沟疝的临床效果。方法： 总结分析我科应用UHS行腹股沟疝修补术86例的临床资料。结果： 手术全部顺利完成，平均手术时间40min，术后6小时下床活动，术后3～5天出院，随访6个月～12个月，术后发生阴囊水肿1例，未发现感染、复发、局部异物感、慢性疼痛、睾丸萎缩等并发症。结论： UHS具有异物存留量低、术后恢复快、术后并发症少、复发率低、生活质量高、安全、可靠等优点。
【关键词】 超普疝装置； 腹股沟疝； 无张力疝修补术
【中图分类号】R656.21 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2014)03-0116-01
腹股沟疝是普外科常见病和多发病，且非手术治疗不能自愈。目前，无张力疝修补技术已基本替代传统的疝修补术。UHS是在美国疝外科医生Gilbert所创立的普理灵疝装置(prolene hernia system， PHS)的基础上发展而成的[1]。我院2010年6月至2013年6月对86例腹股沟原发疝患者进行UHS补片无张力疝修补术。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我科86例腹股沟原发疝患者进行UHS补片无张力疝修补术。其中男74例，女12例，年龄23～80岁，平均62岁，病程3个月至40年。86例患者中，斜疝57例，直疝15例，马鞍疝12例，股疝2例；单侧疝63例，双侧疝23例。
1.2 修补装置与手术方法：均选用美国强生公司的超普疝装置(UHS)，此装置由3个部分组成的三维立体结构：下层片、联接柱、上层片。
86例均行硬膜外麻醉，具体步骤如下：①取经内、外环间平行腹股沟韧带之斜切口5～6cm，切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，充分游离腹外斜肌腱膜深面，充分显露腹股沟管，建立第一间隙以容纳上层片。②游离精索(在女性患者为子宫圆韧带)，使之腹壁化。于精索内侧找到疝囊，较大者横断之，以内荷包高位缝扎。较小的疝囊则不横断，仅需游离后回纳之。③于疝囊颈肩结合部环行切开腹横筋膜，以手指或纱布钝性分离腹膜与腹横筋膜之间隙达直径10cm，此即所谓腹膜前间隙(Bogros间隙)，也是通常所谓第二间隙。④将UHS上层片对折，以血管钳夹住，将下层片收拢成锥状，经腹横筋膜孔置入腹膜前间隙，将下层补片完全展开，覆盖整个耻骨肌孔区域(包括内环口、直疝三角及股环)。在精索后方腹横筋膜前展开上层片，上缘超过腹横肌弓状下缘，下缘超过耻骨结节面1～2cm。在精索通过处剪一缺口容纳精索，再将缺口缝合恢复其完整性。将上层片缝合固定于耻骨结节、腹股沟韧带、耻骨梳韧带。精索、神经复位于上层片的浅面。⑤止血，逐层缝合。
2 结果
手术全部顺利完成，平均手术时间为40min，术后6小时下床活动，术后3～5天出院。术后排尿困难4例，24h后症状缓解，低热病人4例，术后48～72h恢复正常。术后切口疼痛轻微，无需止痛药物，于术后2～3天缓解。术后发生阴囊水肿1例，1周后自行消失。随访6个月～12个月，全组患者随访疗效满意，未发现感染、复发、局部异物感、慢性疼痛、睾丸萎缩等并发症。
3 讨论
3.1 UHS主要特点：UHS是在美国疝外科医生Gilbert所创立的PHS的基础上发展而成的[2]。它在材料和结构上较PHS有所改良，其主要特点是：(1)下层补片增加了近等量的单乔可吸收成分， 永久性植入体内的异物较传统PHS网片减少超过50%，术后患者舒适度更好；(2)网丝更细， 网孔更大，其单丝结构有利于降低感染机率，并利于自身组织长入， 形成弹性疤痕，具有较佳的腹壁顺应性，异物感较PHS轻微；(3)网片抗张强度高，网片的质量更轻，下片特别增加可吸收的弹力展开膜，更利于在腹膜前间隙的展开，方便术者操作，覆盖整个耻骨肌孔和保护整个腹股沟区，最大限度降低复发与再发机会。
3.2 UHS手术体会
(1)本手术操作关键在于两点：一是如何进入腹膜前间隙，二是腹膜前间隙的游离。腹膜前间隙的建立是手术成功的关键[3]，即所谓“颈肩技术”[4]。疝囊颈周围的腹膜前脂肪可作为进入腹膜前间隙的标志。自疝囊颈处切开腹横筋膜，以手指或纱布在腹部下动脉深面钝性分离，使腹膜前间隙直径达10cm，同时充分展开下层片，完全修补耻骨肌孔区域，从而避免复发。(2)切开腹外斜肌腱膜时要注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，游离精索时要注意保护生殖股神经，尽量勿牵拉、结扎或缝扎，如神经与上片展平有冲突，可适当剪开上片以利于神经通过，防止卡压神经，可明显减少术后慢性疼痛；(3)手术操作过程要严格注意无菌，止血要彻底，腹外斜肌腱膜层要确切缝合，手术后不置任何引流；(4)上层补片可视缺损大小适当剪裁，补片缝合后不要出现皱折；(5)精索不要在补片预留的精索孔处或手术者剪裁的精索孔处受压和打折。上层片通过精索的缺口需以不吸收线仔细缝合， 既要避免太紧影响精索血运导致睾丸萎缩坏死，又不能太松以致疝由此处突出复发；(6)下片补片无需固定，上片于联合腱、腹股沟韧带及耻骨结节处固定3～5针即可，较之疝环充填式无张力修补术，减少了缝针固定，减少了损伤腹腔器官的风险，也减少了缝合过多所致牵拉痛及神经损伤。(7)如果疝环过大时，腹腔内的压力会使腹腔囊和下层补片向外膨出，造成补片放置不稳定。解决的办法是将连接部与疝环缝合几针以稳定补片。(8)术后立即压迫切口，回病房后予沙袋压迫6小时， 以使UHS疝装置与腹壁能紧密地贴合，减轻切口的疼痛，并减少血肿发生。我们认为术后压迫切口较使用止血药物更为有益，既有利于减少局部血肿的发生，又能避免全身使用止血药导致高凝状态，减少血栓形成。
本组病例随访6个月～12个月，未发现感染、复发、局部异物感、慢性疼痛、睾丸萎缩等并发症，UHS具有异物存留量低、术后并发症少、生活质量高、安全、可靠等优点，值得临床推广应用。但目前国内外还都缺乏大宗的病例报道，手术例数还很有限，随访时间也短，远期效果还有待于进一步观察和总结。
参考文献
[1] 龙仁平，李启荣，雷静，等.普理灵疝装置的临床应用体会[J].实用临床医学， 2006，7(3)：95-97
[2] GilbertA I.An anatomic and functional class ification for the diagnosis and treat ment of inguinal hernia.Am J Surg， 1989，163：331-333
[3] 陈双.腹股沟疝外科学.广州：中山大学出版社，2005.134-140
[4] 唐健雄.谈普理灵疝装置修补腹股沟疝的技术要点[J].外科理论与实践， 2004，9(2)：165-166 (缪柯 陈颢)
【关键词】 超普疝装置； 腹股沟疝； 无张力疝修补术
【中图分类号】R656.21 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2014)03-0116-01
腹股沟疝是普外科常见病和多发病，且非手术治疗不能自愈。目前，无张力疝修补技术已基本替代传统的疝修补术。UHS是在美国疝外科医生Gilbert所创立的普理灵疝装置(prolene hernia system， PHS)的基础上发展而成的[1]。我院2010年6月至2013年6月对86例腹股沟原发疝患者进行UHS补片无张力疝修补术。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我科86例腹股沟原发疝患者进行UHS补片无张力疝修补术。其中男74例，女12例，年龄23～80岁，平均62岁，病程3个月至40年。86例患者中，斜疝57例，直疝15例，马鞍疝12例，股疝2例；单侧疝63例，双侧疝23例。
1.2 修补装置与手术方法：均选用美国强生公司的超普疝装置(UHS)，此装置由3个部分组成的三维立体结构：下层片、联接柱、上层片。
86例均行硬膜外麻醉，具体步骤如下：①取经内、外环间平行腹股沟韧带之斜切口5～6cm，切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，充分游离腹外斜肌腱膜深面，充分显露腹股沟管，建立第一间隙以容纳上层片。②游离精索(在女性患者为子宫圆韧带)，使之腹壁化。于精索内侧找到疝囊，较大者横断之，以内荷包高位缝扎。较小的疝囊则不横断，仅需游离后回纳之。③于疝囊颈肩结合部环行切开腹横筋膜，以手指或纱布钝性分离腹膜与腹横筋膜之间隙达直径10cm，此即所谓腹膜前间隙(Bogros间隙)，也是通常所谓第二间隙。④将UHS上层片对折，以血管钳夹住，将下层片收拢成锥状，经腹横筋膜孔置入腹膜前间隙，将下层补片完全展开，覆盖整个耻骨肌孔区域(包括内环口、直疝三角及股环)。在精索后方腹横筋膜前展开上层片，上缘超过腹横肌弓状下缘，下缘超过耻骨结节面1～2cm。在精索通过处剪一缺口容纳精索，再将缺口缝合恢复其完整性。将上层片缝合固定于耻骨结节、腹股沟韧带、耻骨梳韧带。精索、神经复位于上层片的浅面。⑤止血，逐层缝合。
2 结果
手术全部顺利完成，平均手术时间为40min，术后6小时下床活动，术后3～5天出院。术后排尿困难4例，24h后症状缓解，低热病人4例，术后48～72h恢复正常。术后切口疼痛轻微，无需止痛药物，于术后2～3天缓解。术后发生阴囊水肿1例，1周后自行消失。随访6个月～12个月，全组患者随访疗效满意，未发现感染、复发、局部异物感、慢性疼痛、睾丸萎缩等并发症。
3 讨论
3.1 UHS主要特点：UHS是在美国疝外科医生Gilbert所创立的PHS的基础上发展而成的[2]。它在材料和结构上较PHS有所改良，其主要特点是：(1)下层补片增加了近等量的单乔可吸收成分， 永久性植入体内的异物较传统PHS网片减少超过50%，术后患者舒适度更好；(2)网丝更细， 网孔更大，其单丝结构有利于降低感染机率，并利于自身组织长入， 形成弹性疤痕，具有较佳的腹壁顺应性，异物感较PHS轻微；(3)网片抗张强度高，网片的质量更轻，下片特别增加可吸收的弹力展开膜，更利于在腹膜前间隙的展开，方便术者操作，覆盖整个耻骨肌孔和保护整个腹股沟区，最大限度降低复发与再发机会。
3.2 UHS手术体会
(1)本手术操作关键在于两点：一是如何进入腹膜前间隙，二是腹膜前间隙的游离。腹膜前间隙的建立是手术成功的关键[3]，即所谓“颈肩技术”[4]。疝囊颈周围的腹膜前脂肪可作为进入腹膜前间隙的标志。自疝囊颈处切开腹横筋膜，以手指或纱布在腹部下动脉深面钝性分离，使腹膜前间隙直径达10cm，同时充分展开下层片，完全修补耻骨肌孔区域，从而避免复发。(2)切开腹外斜肌腱膜时要注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，游离精索时要注意保护生殖股神经，尽量勿牵拉、结扎或缝扎，如神经与上片展平有冲突，可适当剪开上片以利于神经通过，防止卡压神经，可明显减少术后慢性疼痛；(3)手术操作过程要严格注意无菌，止血要彻底，腹外斜肌腱膜层要确切缝合，手术后不置任何引流；(4)上层补片可视缺损大小适当剪裁，补片缝合后不要出现皱折；(5)精索不要在补片预留的精索孔处或手术者剪裁的精索孔处受压和打折。上层片通过精索的缺口需以不吸收线仔细缝合， 既要避免太紧影响精索血运导致睾丸萎缩坏死，又不能太松以致疝由此处突出复发；(6)下片补片无需固定，上片于联合腱、腹股沟韧带及耻骨结节处固定3～5针即可，较之疝环充填式无张力修补术，减少了缝针固定，减少了损伤腹腔器官的风险，也减少了缝合过多所致牵拉痛及神经损伤。(7)如果疝环过大时，腹腔内的压力会使腹腔囊和下层补片向外膨出，造成补片放置不稳定。解决的办法是将连接部与疝环缝合几针以稳定补片。(8)术后立即压迫切口，回病房后予沙袋压迫6小时， 以使UHS疝装置与腹壁能紧密地贴合，减轻切口的疼痛，并减少血肿发生。我们认为术后压迫切口较使用止血药物更为有益，既有利于减少局部血肿的发生，又能避免全身使用止血药导致高凝状态，减少血栓形成。
本组病例随访6个月～12个月，未发现感染、复发、局部异物感、慢性疼痛、睾丸萎缩等并发症，UHS具有异物存留量低、术后并发症少、生活质量高、安全、可靠等优点，值得临床推广应用。但目前国内外还都缺乏大宗的病例报道，手术例数还很有限，随访时间也短，远期效果还有待于进一步观察和总结。
参考文献
[1] 龙仁平，李启荣，雷静，等.普理灵疝装置的临床应用体会[J].实用临床医学， 2006，7(3)：95-97
[2] GilbertA I.An anatomic and functional class ification for the diagnosis and treat ment of inguinal hernia.Am J Surg， 1989，163：331-333
[3] 陈双.腹股沟疝外科学.广州：中山大学出版社，2005.134-140
[4] 唐健雄.谈普理灵疝装置修补腹股沟疝的技术要点[J].外科理论与实践， 2004，9(2)：165-166 (缪柯 陈颢)