腹腔镜手术在子宫内膜异位症中的应用
【关键词】疼痛 ；子宫内膜异位症 ； 腹腔镜手术 ； 不孕
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-6851(2014)08子宫内膜异位症是子宫内模组织(腺体和间质)出现在子宫体以外部位，内异症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长的能力。该病的发病率今年有明显增高趋势，是目前常见的妇科疾病之一。估计3%-10%生育年龄妇女患有此病。在不孕患者中，25%-35%有内异症存在。20%-90%的慢性盆腔痛患者和40%-60%的痛经患者与此病有关。该病一般仅见于生育年龄妇女，以25-45岁妇女多见。绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故内异症是激素依赖性疾病。该病是一种令人苦恼的进展性疾病，占妇科开腹手术的25%。在发病率仅次于子宫肌瘤，常合并不孕，加上治疗后容易复发，已经成为近年研究的热点。
微创技术在子宫内膜异位症中的诊断及治疗中的地位也显得越来越重要。在发达国家，腹腔镜手术已广泛用于治疗子宫内膜异位症。国内外经验均证明，腹腔镜是目前手术治疗内异症的主要手段，镜下可清除病灶、电凝、激光、汽化破坏病灶、分离粘连、卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺抽液后注入无水乙醇、卵巢囊肿剥除和卵巢成形术以及卵巢、输卵管和子宫切除术等。较开腹手术创伤小、患者恢复快、腹部疤痕小、术后粘连轻。手术费用虽高于开腹手术，但由于患者恢复快，较早恢复工作获得经济效益，结果经济效益与开腹手术接近。
各期子宫内膜异位症均适合做腹腔镜手术。彻底剥除或切除子宫内膜异位囊肿是提高治疗效果及预防复发再手术的关键，因此，无论腹腔镜手术还是开腹手术均应彻底剥除卵巢子宫内膜异位囊肿。在彻底去除囊肿壁后，应努力寻找并破坏囊肿周围的异位内膜种植结节即破坏其原发病灶。据经验，其原发病灶多位于与子宫或阔韧带粘连的囊壁附近，卵巢固有韧带也是好发部位。
1手术适应征
药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；卵巢子宫内膜异位囊肿直径>5-6cm，特别是迫切希望生育者，均适合做腹腔镜手术；是诊断内异症的最佳方法，特别是对盆腔检查和B型超声检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是有效手段，往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检即可确诊为内异症。此外，内异症的临床分期也只有在腹腔镜检或剖腹探查的直视下方可确定!
2手术目的
切除异位病灶、分离粘连，恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态，希望能达到缓解疼痛、减少复发和术后粘连，对不孕患者恢复或提高生育能力，恢复正常的输卵管和卵巢关系至关重要。
3常用手段
国外学者推荐使用高能二氧化碳激光，认为疗效肯定，安全性高，国内使用最多的是单双极电凝，近年来有使用微波、超声刀等，这些技术的破坏深度、能否彻底破坏异位病灶及安全性均有待于进一步提高。
4手术方法
(1)分离粘连：手术从分离粘连开始，充分暴露盆腔术野，将卵巢从子宫直肠陷凹或侧盆壁分离，充分分离粘连是安全、彻底切除异位病灶的关键。
(2)清除子宫内膜异位结节：子宫内膜异位病灶在腹腔镜观察下可分为无色素性病灶、含色素性病灶和子宫内膜异位灶继发性病变如粘连及挛缩状瘢痕形成等。对较小，表浅的腹膜病灶可行电凝或电切除，单极电凝对异位病灶有效但不够安全，双极电凝安全但对破坏深部病灶不够有效，超声刀的确切疗效有待于以后证实。
(3)去除卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢子宫内膜异位囊肿可分为两型，I型(原发性你)子宫内膜异位囊肿较少见，直径1—2cm大小，含深褐色液体，囊壁均有异位子宫内膜组织，是真正的子宫内膜异位囊肿。I型子宫内膜异位囊肿囊肿虽小，但因纤维化与粘连很难进、将其完整去除，可用活检钳取出，电凝或行局部切除。II型(继发性)子宫内膜异位囊肿临床最常见，直径3cm以上，分IIA、IIB和IIC三种亚型。IIA型子宫内膜异位囊肿粘连较轻，囊壁容易从卵巢内剥除。IIB型子宫内膜异位囊肿虽粘连较重但除异位结节处外，囊壁较易剥除。IIC型子宫内膜异位囊肿粘连致密，切除困难，应充分分离粘连，避免损伤周围脏器。
(4)深部浸润型内异症的处理：直肠阴道膈子宫内膜异位症处理比较棘手，国外一些专家尝试腹腔镜协助经阴道切除异位结节的办法。此类手术需要有丰富的腹腔镜手术和肠道手术的经验。这些部位的有症状的子宫内膜异位结节若不切除疗效往往较差。所以，对直肠阴道膈子宫内膜异位症的手术已经成为一个摆在妇科医生面前急需解决的问题。
(5)预防粘连：据临床经验，卵巢的创面无需缝合。直径<5cm囊肿剥除后的卵巢缺损可用激光或点烧灼法使创口缩小。对直径5cm以上较大的卵巢缺损，充分止血后在卵巢间质内缝合1针。对较大的卵巢创面喷洒生物蛋白胶或透明质酸钠，术毕腹腔内留置地塞米松10mg以预防粘连。
5讨论
临床研究表明，腹腔镜手术已作为检查并治疗子宫内膜异位症的“金标准”。腹腔镜手术比开腹手术松解粘连更有效，而且，新粘连的形成比开腹手术少，并减少对输卵管卵巢功能的损伤。且有报道对轻至重度子宫内膜异位症、输卵管积水和输卵管妊娠的疼痛缓解及妊娠率，腹腔镜手术相当或优于开腹手术。
参考文献
[1]周应芳，崔恒，乔杰等，应重视子宫内膜异位症诊断与治疗的规范化.中国妇产科临床，2001，2(2)：68-71.
[2]崔恒，王秋生等，妇科腹腔镜手术治疗原则与技巧，2002，9(1)134-169
[3]冷金花，郎景和，杨佳欣.子宫内膜异位症的诊治进展.中华妇产科杂志，2000，35：53.
[4]专家座谈会.子宫内膜异位症.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(3)：131-172.
[5]郭红燕，韩劲松，马彩虹，等.腹腔镜下卵巢囊肿手术的卫生经济学分析.中国微创外科杂志，2002，2(3)：149-151.
[6]姚书忠，庄广伦，黄建昭，等.腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术.中国内镜杂志，1999，5(2)19-20. (赵娜)
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-6851(2014)08子宫内膜异位症是子宫内模组织(腺体和间质)出现在子宫体以外部位，内异症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长的能力。该病的发病率今年有明显增高趋势，是目前常见的妇科疾病之一。估计3%-10%生育年龄妇女患有此病。在不孕患者中，25%-35%有内异症存在。20%-90%的慢性盆腔痛患者和40%-60%的痛经患者与此病有关。该病一般仅见于生育年龄妇女，以25-45岁妇女多见。绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故内异症是激素依赖性疾病。该病是一种令人苦恼的进展性疾病，占妇科开腹手术的25%。在发病率仅次于子宫肌瘤，常合并不孕，加上治疗后容易复发，已经成为近年研究的热点。
微创技术在子宫内膜异位症中的诊断及治疗中的地位也显得越来越重要。在发达国家，腹腔镜手术已广泛用于治疗子宫内膜异位症。国内外经验均证明，腹腔镜是目前手术治疗内异症的主要手段，镜下可清除病灶、电凝、激光、汽化破坏病灶、分离粘连、卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺抽液后注入无水乙醇、卵巢囊肿剥除和卵巢成形术以及卵巢、输卵管和子宫切除术等。较开腹手术创伤小、患者恢复快、腹部疤痕小、术后粘连轻。手术费用虽高于开腹手术，但由于患者恢复快，较早恢复工作获得经济效益，结果经济效益与开腹手术接近。
各期子宫内膜异位症均适合做腹腔镜手术。彻底剥除或切除子宫内膜异位囊肿是提高治疗效果及预防复发再手术的关键，因此，无论腹腔镜手术还是开腹手术均应彻底剥除卵巢子宫内膜异位囊肿。在彻底去除囊肿壁后，应努力寻找并破坏囊肿周围的异位内膜种植结节即破坏其原发病灶。据经验，其原发病灶多位于与子宫或阔韧带粘连的囊壁附近，卵巢固有韧带也是好发部位。
1手术适应征
药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；卵巢子宫内膜异位囊肿直径>5-6cm，特别是迫切希望生育者，均适合做腹腔镜手术；是诊断内异症的最佳方法，特别是对盆腔检查和B型超声检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是有效手段，往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检即可确诊为内异症。此外，内异症的临床分期也只有在腹腔镜检或剖腹探查的直视下方可确定!
2手术目的
切除异位病灶、分离粘连，恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态，希望能达到缓解疼痛、减少复发和术后粘连，对不孕患者恢复或提高生育能力，恢复正常的输卵管和卵巢关系至关重要。
3常用手段
国外学者推荐使用高能二氧化碳激光，认为疗效肯定，安全性高，国内使用最多的是单双极电凝，近年来有使用微波、超声刀等，这些技术的破坏深度、能否彻底破坏异位病灶及安全性均有待于进一步提高。
4手术方法
(1)分离粘连：手术从分离粘连开始，充分暴露盆腔术野，将卵巢从子宫直肠陷凹或侧盆壁分离，充分分离粘连是安全、彻底切除异位病灶的关键。
(2)清除子宫内膜异位结节：子宫内膜异位病灶在腹腔镜观察下可分为无色素性病灶、含色素性病灶和子宫内膜异位灶继发性病变如粘连及挛缩状瘢痕形成等。对较小，表浅的腹膜病灶可行电凝或电切除，单极电凝对异位病灶有效但不够安全，双极电凝安全但对破坏深部病灶不够有效，超声刀的确切疗效有待于以后证实。
(3)去除卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢子宫内膜异位囊肿可分为两型，I型(原发性你)子宫内膜异位囊肿较少见，直径1—2cm大小，含深褐色液体，囊壁均有异位子宫内膜组织，是真正的子宫内膜异位囊肿。I型子宫内膜异位囊肿囊肿虽小，但因纤维化与粘连很难进、将其完整去除，可用活检钳取出，电凝或行局部切除。II型(继发性)子宫内膜异位囊肿临床最常见，直径3cm以上，分IIA、IIB和IIC三种亚型。IIA型子宫内膜异位囊肿粘连较轻，囊壁容易从卵巢内剥除。IIB型子宫内膜异位囊肿虽粘连较重但除异位结节处外，囊壁较易剥除。IIC型子宫内膜异位囊肿粘连致密，切除困难，应充分分离粘连，避免损伤周围脏器。
(4)深部浸润型内异症的处理：直肠阴道膈子宫内膜异位症处理比较棘手，国外一些专家尝试腹腔镜协助经阴道切除异位结节的办法。此类手术需要有丰富的腹腔镜手术和肠道手术的经验。这些部位的有症状的子宫内膜异位结节若不切除疗效往往较差。所以，对直肠阴道膈子宫内膜异位症的手术已经成为一个摆在妇科医生面前急需解决的问题。
(5)预防粘连：据临床经验，卵巢的创面无需缝合。直径<5cm囊肿剥除后的卵巢缺损可用激光或点烧灼法使创口缩小。对直径5cm以上较大的卵巢缺损，充分止血后在卵巢间质内缝合1针。对较大的卵巢创面喷洒生物蛋白胶或透明质酸钠，术毕腹腔内留置地塞米松10mg以预防粘连。
5讨论
临床研究表明，腹腔镜手术已作为检查并治疗子宫内膜异位症的“金标准”。腹腔镜手术比开腹手术松解粘连更有效，而且，新粘连的形成比开腹手术少，并减少对输卵管卵巢功能的损伤。且有报道对轻至重度子宫内膜异位症、输卵管积水和输卵管妊娠的疼痛缓解及妊娠率，腹腔镜手术相当或优于开腹手术。
参考文献
[1]周应芳，崔恒，乔杰等，应重视子宫内膜异位症诊断与治疗的规范化.中国妇产科临床，2001，2(2)：68-71.
[2]崔恒，王秋生等，妇科腹腔镜手术治疗原则与技巧，2002，9(1)134-169
[3]冷金花，郎景和，杨佳欣.子宫内膜异位症的诊治进展.中华妇产科杂志，2000，35：53.
[4]专家座谈会.子宫内膜异位症.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(3)：131-172.
[5]郭红燕，韩劲松，马彩虹，等.腹腔镜下卵巢囊肿手术的卫生经济学分析.中国微创外科杂志，2002，2(3)：149-151.
[6]姚书忠，庄广伦，黄建昭，等.腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术.中国内镜杂志，1999，5(2)19-20. (赵娜)