1例十二指肠外瘘患者行负压引流术后的护理
【摘要】目的：探讨十二指肠外瘘行负压引流术治疗后伤口愈合疗效观察。方法：对1例十二指肠外瘘患者进行回顾性分析。结果：本例患者伤口愈合良好，顺利出院。结论：应用负压引流术治疗十二指肠外瘘，能充分引流十二指肠瘘出液，使病灶局限，促进创面肉芽组织生长，瘘口自行闭合。
【关键词】十二指肠瘘；负压引流术；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-6851(2014)08肠瘘是腹部外科常见而严重的并发症，是肠管与其他空腔脏器，体腔或体腔外有异常通道，肠内容物循此进入其他脏器，体腔或体外，引起感染，体液丧失，脏器功能受损及营养不良等改变[1]。肠瘘穿破腹壁与外界相通时称肠外瘘，而十二指肠外瘘发生后，由于大量的胆汁及胰液等消化液进入腹腔，很快产生炎性渗出，引起机体内环境紊乱，甚至中毒性休克。负压引流术是治疗十二指肠瘘的关键，我科1例十二指肠外瘘患者采用负压引流术治疗后，瘘口愈合良好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
患者女，57岁，因上腹持续性疼痛5小时入院，入院诊断：腹痛待查，消化道穿孔伴急性腹膜炎，做好手术前准备，患者在全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔修补+腹腔冲洗引流术。术后10天出现腹胀，局部切口撑开后可见大量黄色脓液渗出，混有少量食糜。给予完善相关检查，确诊为十二指肠外瘘。
1.2 方法
本例患者确诊为十二指肠外瘘后，立即行十二指肠残端引流术，冲洗管放在瘘口的高位置处并接0.9%生理盐水，腹腔负压管放置在瘘口处并接负压吸引，充分引流控制感染，联合留置空肠造瘘管，应用肠内外营养支持，维持水电解质及酸碱平衡，促进瘘口愈合，加强内环境及重要脏器功能监测。
2护理
2.1 负压引流管的护理：腹腔感染往往是外渗肠液未能充分引流和控制所致，充分及有效的引流是防止腹腔感染的关键。应用腹腔双套管引流，不仅可以冲洗腹腔，同时又可以保持负压吸引的通畅，瘘口放置负压吸引管和冲洗管，充分稀释溢出的肠液，减少肠液对瘘口周围组织的侵蚀，有利于肉芽组织生长，从而促进瘘口愈合。腹腔双套管需固定稳妥，以免患者翻身时滑脱或因受压，扭曲致引流不畅；引流管的负压一般保持在10-20kPa为宜，具体要根据引流液的颜色，量及粘稠度来调整；引流管要保持引流通畅，定时挤捏引流管，清除管内凝聚物，以免发生堵塞；加强巡视，同时对患者及家属做好宣教，更好取得配合。如果引流液的量突然减少，患者出现腹胀、腹痛、发热等症状，应立即检查引流管有无滑脱或堵塞，同时报告医生并协助处理；患者引流液较多时，可取侧卧位或半卧位，有利于引流，同时也利于患者呼吸。冲洗液为生理盐水，根据不同的引流目的，引流液的不同性质调整冲洗液的滴速，一般每24小时的冲洗液总量为3000-5000ml(40-50滴/分)，不可过快过慢，过快则滴入的液体来不及被吸出，积聚在腹腔内反而感染的机会，过慢会造成干吸而导致出血或引流不畅[2-3]。
2.2 空肠造瘘管的护理：本例患者在外瘘后第8天留置了空肠造瘘管，插到了小肠起始部，主要是为了不易发生因液体反流引起的呕吐和误吸，可避免胃潴留的发生。营养管要固定稳妥，输注时注意营养液的量，速度和温度，营养液输注过快，温度过低可造成患者腹胀、腹痛、腹泻等，肠内营养液要求输注速度不超过100ml/h，同时又要保持24小时输注量在24小时内完成。本例患者采用了输注泵和恒温器输注，速度从30ml/h开始，输注过程中患者无腹胀，腹泻等情况发生，逐渐加快达到100ml/h维持。输注期间要加强营养管的冲管，营养液输注前后及中途均需用温开水进行冲管，中途间隔时间4小时，借用PICCC冲管原理，采用脉冲式冲管正压封管[4]，本例患者未发生堵管现象。
2.3 严密观察生命体征：十二指肠外瘘时患者丢失大量的体液，易发生水电解质及酸碱平衡紊乱，肠液中含大量胃液，胆汁及胰液，腐蚀性很强，会引起创面溃烂，感染。因此，护理时应严密观察患者体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志等的变化情况，要准确记录腹腔冲洗引流量，记录出入量，为医生治疗方案提供有效的依据。
2.4 皮肤护理：包括预防压疮和瘘口周围皮肤，每2小时给患者翻身1次，按摩受压部位，选用气垫床，预防压疮发生，翻身时要注意防止管道滑脱，伤口不能受压。十二指肠外瘘的肠液内含大量的胆汁及胰液，刺激性和腐蚀性很强，可引起瘘口周围的皮肤的糜烂甚至溃烂。所以引流管周围的皮肤每日换药，保持敷料干燥，潮湿及时更换，如管周皮肤被消化液侵蚀，可用生理盐水清洗后涂抹氧化锌软膏保持。本例患者引流管周围皮肤无红、肿、热、痛等外瘘表现发生。
2.5预防呼吸道感染：由于患者长期卧床，造成身体虚弱，没有足够的力气把痰液咳出，极易发生坠积性肺炎。因此，要注意保持患者呼吸道清洁及通畅，每天早晚进行口腔护理，鼓励患者做深呼吸，有效咳嗽，定时的给患者翻身，拍背，协助排痰，可预防呼吸道感染的发生。
2.6 营养支持的护理：肠外营养支持时营养液输注过程中严防空气进入造成严
重并发症-空气栓塞，同时观察输注管有无脱落。输注不通畅时，经导管抽回血不顺利，应考虑导管有血凝块可能，不可用力推注，应拔出导管，重新选择血管置管[5]。营养液输注完毕应用10-20ml的生理盐水封管。单纯肠外营养支持不能给患者营养的需求，本例患者还留置了空肠造瘘管，肠内营养支持时应做好解释工作，经常与病人沟通，使病人了解肠内营养治疗的重要性，减轻心理障碍，正确掌握输注方法，记录24小时出入量，调节好输营养液的速度，保证肠内营养液在计划内完成。
2.7 心理护理：患者长期卧床，易造成躯体不适与疼痛，甚至出现恐惧、焦虑、烦躁不安等情绪，因此，护士要多与患者交流，为其提供一个安静舒适的环境，向患者讲解有关疾病的知识和必要的治疗护理措施，以消除其不良情绪。
3 结果
本例患者瘘口愈合良好，顺利出院。
4小结
及时有效的清除消化液对瘘口及周围组织、脏器的腐蚀侵害成为治疗和瘘口的关键所在；确保有效通畅的引流是控制感染的最有利的措施，是抗生素所不能替代的[6]负压引流术是治疗肠外瘘的方法，能够冲洗和引流瘘口，患者的换药次数，物品消耗均大大地减少，减少了工作量，同时患者更加舒适，得到更好的休息，加快了瘘口愈合速度。
参考文献
[1]胡宏鸯，魏惠燕，叶志宏，等.造口皮肤黏膜分离伴造口肠瘘患者的护理[J].中华护理杂志，2013，48(4)：361.
[2]郑明霞，王钢.双套管持续负压吸引在肝脏术后的应用及护理[J].中国社区医师，2006，18(142)：115.
[3]王明华，于艳杰，黄金凤.腹腔双套管在肝叶切除术后的应用与护理[J].实用临床医药杂志(护理版)，2006，2(1)：34.
[4]毕连臣，麦威，秦千子，等，肠外瘘并腹腔感染的临床治疗(附86例报道)[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16(7)：573-574.
[5]郑建兰，郑建华，22例肠外瘘病人的术后护理及营养支持[J].护理研究，2005，19(12)：2757.
[6]刘腊根，周志燕，31例经瘘口置管引流治疗肠内食管-胃吻合口瘘的护理[J].中华护理杂志，2011，46(7)：715. (林雅萱 林秀群 杨日玲 王昌会)
【关键词】十二指肠瘘；负压引流术；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-6851(2014)08肠瘘是腹部外科常见而严重的并发症，是肠管与其他空腔脏器，体腔或体腔外有异常通道，肠内容物循此进入其他脏器，体腔或体外，引起感染，体液丧失，脏器功能受损及营养不良等改变[1]。肠瘘穿破腹壁与外界相通时称肠外瘘，而十二指肠外瘘发生后，由于大量的胆汁及胰液等消化液进入腹腔，很快产生炎性渗出，引起机体内环境紊乱，甚至中毒性休克。负压引流术是治疗十二指肠瘘的关键，我科1例十二指肠外瘘患者采用负压引流术治疗后，瘘口愈合良好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
患者女，57岁，因上腹持续性疼痛5小时入院，入院诊断：腹痛待查，消化道穿孔伴急性腹膜炎，做好手术前准备，患者在全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔修补+腹腔冲洗引流术。术后10天出现腹胀，局部切口撑开后可见大量黄色脓液渗出，混有少量食糜。给予完善相关检查，确诊为十二指肠外瘘。
1.2 方法
本例患者确诊为十二指肠外瘘后，立即行十二指肠残端引流术，冲洗管放在瘘口的高位置处并接0.9%生理盐水，腹腔负压管放置在瘘口处并接负压吸引，充分引流控制感染，联合留置空肠造瘘管，应用肠内外营养支持，维持水电解质及酸碱平衡，促进瘘口愈合，加强内环境及重要脏器功能监测。
2护理
2.1 负压引流管的护理：腹腔感染往往是外渗肠液未能充分引流和控制所致，充分及有效的引流是防止腹腔感染的关键。应用腹腔双套管引流，不仅可以冲洗腹腔，同时又可以保持负压吸引的通畅，瘘口放置负压吸引管和冲洗管，充分稀释溢出的肠液，减少肠液对瘘口周围组织的侵蚀，有利于肉芽组织生长，从而促进瘘口愈合。腹腔双套管需固定稳妥，以免患者翻身时滑脱或因受压，扭曲致引流不畅；引流管的负压一般保持在10-20kPa为宜，具体要根据引流液的颜色，量及粘稠度来调整；引流管要保持引流通畅，定时挤捏引流管，清除管内凝聚物，以免发生堵塞；加强巡视，同时对患者及家属做好宣教，更好取得配合。如果引流液的量突然减少，患者出现腹胀、腹痛、发热等症状，应立即检查引流管有无滑脱或堵塞，同时报告医生并协助处理；患者引流液较多时，可取侧卧位或半卧位，有利于引流，同时也利于患者呼吸。冲洗液为生理盐水，根据不同的引流目的，引流液的不同性质调整冲洗液的滴速，一般每24小时的冲洗液总量为3000-5000ml(40-50滴/分)，不可过快过慢，过快则滴入的液体来不及被吸出，积聚在腹腔内反而感染的机会，过慢会造成干吸而导致出血或引流不畅[2-3]。
2.2 空肠造瘘管的护理：本例患者在外瘘后第8天留置了空肠造瘘管，插到了小肠起始部，主要是为了不易发生因液体反流引起的呕吐和误吸，可避免胃潴留的发生。营养管要固定稳妥，输注时注意营养液的量，速度和温度，营养液输注过快，温度过低可造成患者腹胀、腹痛、腹泻等，肠内营养液要求输注速度不超过100ml/h，同时又要保持24小时输注量在24小时内完成。本例患者采用了输注泵和恒温器输注，速度从30ml/h开始，输注过程中患者无腹胀，腹泻等情况发生，逐渐加快达到100ml/h维持。输注期间要加强营养管的冲管，营养液输注前后及中途均需用温开水进行冲管，中途间隔时间4小时，借用PICCC冲管原理，采用脉冲式冲管正压封管[4]，本例患者未发生堵管现象。
2.3 严密观察生命体征：十二指肠外瘘时患者丢失大量的体液，易发生水电解质及酸碱平衡紊乱，肠液中含大量胃液，胆汁及胰液，腐蚀性很强，会引起创面溃烂，感染。因此，护理时应严密观察患者体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志等的变化情况，要准确记录腹腔冲洗引流量，记录出入量，为医生治疗方案提供有效的依据。
2.4 皮肤护理：包括预防压疮和瘘口周围皮肤，每2小时给患者翻身1次，按摩受压部位，选用气垫床，预防压疮发生，翻身时要注意防止管道滑脱，伤口不能受压。十二指肠外瘘的肠液内含大量的胆汁及胰液，刺激性和腐蚀性很强，可引起瘘口周围的皮肤的糜烂甚至溃烂。所以引流管周围的皮肤每日换药，保持敷料干燥，潮湿及时更换，如管周皮肤被消化液侵蚀，可用生理盐水清洗后涂抹氧化锌软膏保持。本例患者引流管周围皮肤无红、肿、热、痛等外瘘表现发生。
2.5预防呼吸道感染：由于患者长期卧床，造成身体虚弱，没有足够的力气把痰液咳出，极易发生坠积性肺炎。因此，要注意保持患者呼吸道清洁及通畅，每天早晚进行口腔护理，鼓励患者做深呼吸，有效咳嗽，定时的给患者翻身，拍背，协助排痰，可预防呼吸道感染的发生。
2.6 营养支持的护理：肠外营养支持时营养液输注过程中严防空气进入造成严
重并发症-空气栓塞，同时观察输注管有无脱落。输注不通畅时，经导管抽回血不顺利，应考虑导管有血凝块可能，不可用力推注，应拔出导管，重新选择血管置管[5]。营养液输注完毕应用10-20ml的生理盐水封管。单纯肠外营养支持不能给患者营养的需求，本例患者还留置了空肠造瘘管，肠内营养支持时应做好解释工作，经常与病人沟通，使病人了解肠内营养治疗的重要性，减轻心理障碍，正确掌握输注方法，记录24小时出入量，调节好输营养液的速度，保证肠内营养液在计划内完成。
2.7 心理护理：患者长期卧床，易造成躯体不适与疼痛，甚至出现恐惧、焦虑、烦躁不安等情绪，因此，护士要多与患者交流，为其提供一个安静舒适的环境，向患者讲解有关疾病的知识和必要的治疗护理措施，以消除其不良情绪。
3 结果
本例患者瘘口愈合良好，顺利出院。
4小结
及时有效的清除消化液对瘘口及周围组织、脏器的腐蚀侵害成为治疗和瘘口的关键所在；确保有效通畅的引流是控制感染的最有利的措施，是抗生素所不能替代的[6]负压引流术是治疗肠外瘘的方法，能够冲洗和引流瘘口，患者的换药次数，物品消耗均大大地减少，减少了工作量，同时患者更加舒适，得到更好的休息，加快了瘘口愈合速度。
参考文献
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[6]刘腊根，周志燕，31例经瘘口置管引流治疗肠内食管-胃吻合口瘘的护理[J].中华护理杂志，2011，46(7)：715. (林雅萱 林秀群 杨日玲 王昌会)