电凝止血术在经皮肾镜术后的止血运用研究
【摘要】目的：探讨电凝处理经皮肾镜碎石(PCNL)术后迟发型肾穿刺通道出血的安全性和有效性。方法：回顾 2012年3月至 2016年5月32 例应用电凝处理PCNL术后穿刺通道出血患者临床资料，。结果：32例患者均止血成功，手术止血时间 10～35min，平均 17min，患者平均出血点1～4处，平均 1.6处，术后2～5天出院，均无须行肾切除或高选择性肾动脉栓塞止血，出院后门诊随访1个月，所有患者均未再次发生肉眼血尿。结论：电凝止血术处理经皮肾镜术后出血的止血效果可靠，方法简单，是一种安全有效的方法。
【关键词】经皮肾镜取石术；出血；栓塞
【中图分类号】R104.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2017)07-0-01
经皮肾镜术由于创伤小，恢复快已经成为治疗肾结石的首选方案[1]。在1992年，国外学者就有报道高选择性动脉栓塞术治疗肾脏出血较保守治疗效果确切[2]，但费用较高，且由于肾动脉节断性分布，无交通枝这一特点，为止血而行多枝栓塞势必会造成健存肾单位的大量丢失。通过输尿管镜技术小心谨慎操作，一般很快能找到出血点，将出血点电凝止血，如为多个出血点，可从肾皮质通道由内向外逐渐电凝止血[3]。2012年3月至2016年5月我们采用经皮肾镜取石术(PCNL)治疗上尿路结石，术后迟发性出血的患者32例经采用电凝止血，均取得良好效果。现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
32例迟发性出血患者，其中19例是外院转入，男27例，女5例；年龄20-67岁，平均45歲。肾多发性结石16例，输尿管上段结石13例，孤立肾肾结石3例。其中9例是重度积水患者。有18例出现休克早期表现。
1.2 治疗方法
(1)术前常规泌尿系超声检查，KUB+IVU，肾输尿管CT，必要时行CTU检查以确诊及了解集合系统形态，结石大小及所处位置，以选择穿刺位置，术前所有病例总肾功能正常，中段尿细菌培养阴性，术前未发现内科疾病及出血病史，无服抗凝药，凝血功能正常[4]，目的在于确定上尿路结石患者没有受到其他并发症的影响以及在治疗的过程中不会因为采用电凝血术后造成患者其他疾病的恶化，比如严重的继发性甲状旁腺功能亢进、感染及未控制的恶性肿瘤、2周内输血及出血史、妊娠患者。
(2)来我院进行上尿路结石治疗的病例进行综合比较，所有病例均采用俯卧位，麻醉选择全身麻醉或硬膜外麻醉。常规逆行插管，用B超进行定位穿刺，扩张至F24穿刺通道，利用F8-9.8经皮肾镜行弹道碎石或F20WOLF经皮肾镜行第五代EMS超声碎石，所选病例均为碎石中或碎石后在冲洗速度在500ml/min下仍为较红血性液情况下考虑有较大出血，此时，留置安全导丝，通过工作通道置入F3或F6柱状电极，冲洗液改用电切液，持续高压冲洗保持视野清晰，先检查肾实质通道创面，此处为穿刺通道，肾实质血管较丰富，最易出血，多数病人出血点在此创面中，再找肾盏颈处，术中寻找结石摆动易撕裂盏颈，找到出血点，将柱状电极压住出血点后起动电凝止血(功率在80-90W)，若这两个区域止血后仍有出血，可再查找集合系统内碎石区域，对出血点进行止血，直至冲洗液变清或微红为止，有12例病人术毕，观察1-3分钟后，不冲洗情况下造瘘通道流出液仍较清或微红，术中明确无结石残留，置入双J管后，不留肾造瘘管。
2.结果
本研究所纳入所有32例患者，均止血成功，至病人出院及术后随访1个月，未出现再次肉眼出血。手术止血时间平均17min(10～35min)，患者平均出血点1.6处(1～4处)。3例患者止血术后尿液颜色淡红，但在48h内自行转为清亮。术后恢复良好，尿色转为清亮24h后拔除导尿管。止血后至出院平均时间2.6天(2～5天)。32例患者经治疗后，出血均被控制，全身情况改善，复查血红蛋白、血肌酐均正常。
3.讨论
虽然同开放手术相比，PCNL是更为安全有效的处理肾结石方法，但PCNL仍有风险，术中或术后出血是最常见也是最严重的并发症之一。
本研究所纳入患者，术中出血不明显，而术后却有大量持续性出血或者活动性出血。考虑其原因可能是由于术中peer-away扩张鞘压迫出血点，未出现大量出血，但留置的造瘘管管径较细，使创面压迫力减小或消失，造成出血；或者术后活动过早，幅度过大，造瘘管拔除时间过早，引起通道创面血栓脱落，引起出血。对于经皮肾镜术后活动性出血或反复出血，现在常用应对方法为夹闭造瘘管，使肾脏出血在肾集合系统内形成血凝块，血凝块填充肾盂后产生的压力迫使肾脏停止出血。虽然大多数出血患者经保守治疗后出血停止，但对于严重出血的患者仍需要积极手术治疗。SARE是临床常用的PCNL术后大量出血治疗方法，但在基层医院常无相关设备，SARE在短期内会对肾功能成一定损伤，并且会增加患者的经济负担。
本研究纳入的32例患者，经夹闭造瘘管，静脉应用止血药物等处理，止血效果均不明显。因所有患者PCNL通道均为F18或F24通道，在放置F16peer-away扩张鞘或F24金属外鞘后，我们采用输尿管镜或肾镜和电凝柱同时进入通道，有足够的操作区间。在输尿管镜或肾镜进入通道后，可观察到大部分患者出血点多在肾皮质位置，出血点一般较容易发现，可应用电凝将出血点进行止血。
综上，电凝应用于治疗PCNL术后迟发性出血，方法精确，操作简便，无需要特殊设备辅助，在基层医院均能开展，能最大限度地保护肾功能，值得推广。
参考文献
[1]邓旺龙，徐清伟，陈善群，许良余，气囊导尿管阻隔法治疗微创经皮肾镜术后出血[J].湘南学院学报(医学版)，2015(1)：15-18
[2]熊星，等离子柱状电极对经皮肾镜术中肾实质出血点止血效果的随机对照研究[D].南昌大学，2015，硕士
[3]李瑞鹏，刘建河，李涛，齐隽，电凝处理经皮肾镜术后迟发性出血[J].现代仪器与医疗，2015，21(3)：39-40
[4]李杰，张运祥，回顾分析行微创经皮肾镜取石术并发出血的原因及对策[J].中外医学研究，2012，10(36)：137-138, 百拇医药(李卫民)
【关键词】经皮肾镜取石术；出血；栓塞
【中图分类号】R104.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2017)07-0-01
经皮肾镜术由于创伤小，恢复快已经成为治疗肾结石的首选方案[1]。在1992年，国外学者就有报道高选择性动脉栓塞术治疗肾脏出血较保守治疗效果确切[2]，但费用较高，且由于肾动脉节断性分布，无交通枝这一特点，为止血而行多枝栓塞势必会造成健存肾单位的大量丢失。通过输尿管镜技术小心谨慎操作，一般很快能找到出血点，将出血点电凝止血，如为多个出血点，可从肾皮质通道由内向外逐渐电凝止血[3]。2012年3月至2016年5月我们采用经皮肾镜取石术(PCNL)治疗上尿路结石，术后迟发性出血的患者32例经采用电凝止血，均取得良好效果。现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
32例迟发性出血患者，其中19例是外院转入，男27例，女5例；年龄20-67岁，平均45歲。肾多发性结石16例，输尿管上段结石13例，孤立肾肾结石3例。其中9例是重度积水患者。有18例出现休克早期表现。
1.2 治疗方法
(1)术前常规泌尿系超声检查，KUB+IVU，肾输尿管CT，必要时行CTU检查以确诊及了解集合系统形态，结石大小及所处位置，以选择穿刺位置，术前所有病例总肾功能正常，中段尿细菌培养阴性，术前未发现内科疾病及出血病史，无服抗凝药，凝血功能正常[4]，目的在于确定上尿路结石患者没有受到其他并发症的影响以及在治疗的过程中不会因为采用电凝血术后造成患者其他疾病的恶化，比如严重的继发性甲状旁腺功能亢进、感染及未控制的恶性肿瘤、2周内输血及出血史、妊娠患者。
(2)来我院进行上尿路结石治疗的病例进行综合比较，所有病例均采用俯卧位，麻醉选择全身麻醉或硬膜外麻醉。常规逆行插管，用B超进行定位穿刺，扩张至F24穿刺通道，利用F8-9.8经皮肾镜行弹道碎石或F20WOLF经皮肾镜行第五代EMS超声碎石，所选病例均为碎石中或碎石后在冲洗速度在500ml/min下仍为较红血性液情况下考虑有较大出血，此时，留置安全导丝，通过工作通道置入F3或F6柱状电极，冲洗液改用电切液，持续高压冲洗保持视野清晰，先检查肾实质通道创面，此处为穿刺通道，肾实质血管较丰富，最易出血，多数病人出血点在此创面中，再找肾盏颈处，术中寻找结石摆动易撕裂盏颈，找到出血点，将柱状电极压住出血点后起动电凝止血(功率在80-90W)，若这两个区域止血后仍有出血，可再查找集合系统内碎石区域，对出血点进行止血，直至冲洗液变清或微红为止，有12例病人术毕，观察1-3分钟后，不冲洗情况下造瘘通道流出液仍较清或微红，术中明确无结石残留，置入双J管后，不留肾造瘘管。
2.结果
本研究所纳入所有32例患者，均止血成功，至病人出院及术后随访1个月，未出现再次肉眼出血。手术止血时间平均17min(10～35min)，患者平均出血点1.6处(1～4处)。3例患者止血术后尿液颜色淡红，但在48h内自行转为清亮。术后恢复良好，尿色转为清亮24h后拔除导尿管。止血后至出院平均时间2.6天(2～5天)。32例患者经治疗后，出血均被控制，全身情况改善，复查血红蛋白、血肌酐均正常。
3.讨论
虽然同开放手术相比，PCNL是更为安全有效的处理肾结石方法，但PCNL仍有风险，术中或术后出血是最常见也是最严重的并发症之一。
本研究所纳入患者，术中出血不明显，而术后却有大量持续性出血或者活动性出血。考虑其原因可能是由于术中peer-away扩张鞘压迫出血点，未出现大量出血，但留置的造瘘管管径较细，使创面压迫力减小或消失，造成出血；或者术后活动过早，幅度过大，造瘘管拔除时间过早，引起通道创面血栓脱落，引起出血。对于经皮肾镜术后活动性出血或反复出血，现在常用应对方法为夹闭造瘘管，使肾脏出血在肾集合系统内形成血凝块，血凝块填充肾盂后产生的压力迫使肾脏停止出血。虽然大多数出血患者经保守治疗后出血停止，但对于严重出血的患者仍需要积极手术治疗。SARE是临床常用的PCNL术后大量出血治疗方法，但在基层医院常无相关设备，SARE在短期内会对肾功能成一定损伤，并且会增加患者的经济负担。
本研究纳入的32例患者，经夹闭造瘘管，静脉应用止血药物等处理，止血效果均不明显。因所有患者PCNL通道均为F18或F24通道，在放置F16peer-away扩张鞘或F24金属外鞘后，我们采用输尿管镜或肾镜和电凝柱同时进入通道，有足够的操作区间。在输尿管镜或肾镜进入通道后，可观察到大部分患者出血点多在肾皮质位置，出血点一般较容易发现，可应用电凝将出血点进行止血。
综上，电凝应用于治疗PCNL术后迟发性出血，方法精确，操作简便，无需要特殊设备辅助，在基层医院均能开展，能最大限度地保护肾功能，值得推广。
参考文献
[1]邓旺龙，徐清伟，陈善群，许良余，气囊导尿管阻隔法治疗微创经皮肾镜术后出血[J].湘南学院学报(医学版)，2015(1)：15-18
[2]熊星，等离子柱状电极对经皮肾镜术中肾实质出血点止血效果的随机对照研究[D].南昌大学，2015，硕士
[3]李瑞鹏，刘建河，李涛，齐隽，电凝处理经皮肾镜术后迟发性出血[J].现代仪器与医疗，2015，21(3)：39-40
[4]李杰，张运祥，回顾分析行微创经皮肾镜取石术并发出血的原因及对策[J].中外医学研究，2012，10(36)：137-138, 百拇医药(李卫民)